Приложение 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Копейска" (к награждению почетным знаком "За заслуги перед Копейском")

Приложение 1
к Положению

                              Представление

        к присвоению звания "Почетный гражданин города Копейска"

      (к награждению почетным знаком "За заслуги перед Копейском")

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес с индексом, телефон (личный, рабочий) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

8. Образование, специальность, номер диплома ____________________________

_________________________________________________________________________

9. Награды (государственные, ведомственные, региональные, городские) ____

_________________________________________________________________________

10. Наличие почетного знака "За заслуги перед Копейском"

_________________________________________________________________________

11. Ученая степень, ученое   звание,   дата   и  номер   решения   Высшей

аттестационной комиссии о присуждении ученой степени, ученого ___________

_________________________________________________________________________

12. Номер    страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования _____________________________________________________________

13. ИНН _______________________________________

14. Сведения о счете в банке для перечисления премии ____________________

_________________________________________________________________________

15. Сведения о расчетном счете __________________________________________

                              Характеристика

Приводится расширенная характеристика с указанием реальных заслуг, вклада

в развитие Копейского городского округа.

Вывод: за что представляется к награде городского округа.

Руководитель (должность) _________________________________________ Ф.И.О.