Приложение N 6. Направительный бланк N 1

Приложение N 6
к приказу Минздрава
от 14 декабря 2023 г. N 3014

Направительный бланк N 1

Без электронного журнала направление не действительно!!!

Название направляющей         МП

МО

Регистрация случая маммографического обследования

(заполняется печатными буквами)

1. Ф.И.О. женщины (полностью)
2. Дата рождения
3. Серия, номер паспорта
4. Номер СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство)
5. Страховая компания, выдавшая полис
6. Полис (тип, серия, номер)
7. Адрес прописки (район, город, улица, дом, квартира)
8. Социальное положение
9. Наименование МО, в которой проводится исследование
10. Дата прохождения маммографии
11. Результат МГ исследования по BIRADS
0	1	2	3	4	5
12. Результат повторного МГ исследования по BIRADS
0	1	2	3	4	5	0
13. Ф.И.О. врача - рентгенолога