Приложение N 12. Журнал "Информация о гражданах с подозрением на онкологические заболевания молочной железы, шейки матки, предстательной железы и толстого кишечника, выявленными в ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения"

Приложение N 12
к приказу Минздрава
от 14 декабря 2023 г. N 3014

Журнал
"Информация о гражданах с подозрением на онкологические заболевания молочной железы, шейки матки, предстательной железы и толстого кишечника, выявленными в ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения"
с _________ по _______.__________ 20__ г.
     (число)    (месяц)

N п/п	Название МО (краткое), направившей на исследование	код МО, направившей на исследование	район (город) РТ МО, направившей на исследование	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Пол (мужской, женский)	Серия, номер паспорта	СНИЛС	Страховая компания	Тип полиса	Серия полиса	N полиса	Адрес проживания	Социальное положение	Название исследования	Дата исследования	Результат	МО, осуществляющая дополнительное обследование	Дата направления на дополнительное обследование	Метод дополнительного обследования проведенного МО	Результат дополнительного обследования	Окончательный диагноз (в случае подтверждения рака с указанием TNM), выставленный МО (указать наименование)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25