Приложение 2. Согласие на приватизацию (отказ от приватизации)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан занимаемых
ими жилых помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

Сведения о заявителе: __________________________ (Ф.И.О. физического лица) Документ, удостоверяющий личность ___________________ (вид документа) ___________________ (серия, номер) _____________________ (кем, когда выдан СНИЛС __________________________ __________________________ (адрес регистрации по месту жительства __________________________ (адрес регистрации по месту жительства Контактная информация Тел._______________________ эл. почта ___________________

Департамент муниципальной собственности администрации Советского района

Согласие на приватизацию (отказ от приватизации)

Я, гражданин Российской Федерации____________________________________ дата рождения "_____" _________ ______г. настоящим заявлением даю свое согласие на приватизацию жилого помещения, расположенного по адресу: ___________________________________________.

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

_____________________________ ___________________________________

             (подпись)                    (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Уполномоченным органом (администрации Советского района) следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, а также на их использование органами государственной власти субъекта Российской Федерации/органами местного самоуправления, подведомственными им организациями.

_____________________________ ___________________________________

           (подпись)                          (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Запрос принят:

_____________________________ ___________________________________

               (подпись)                        (расшифровка подписи)

Дата ________________________________