Приложение N 2. Выписка из амбулаторной карты пациента

Приложение N 2
к приказу
управления здравоохранения области
от 07.04.2021 N 374

                                                      Рекомендуемая форма

                   Выписка из амбулаторной карты пациента

                   Выписка из амбулаторной карты N ______

            Учреждение здравоохранения ______________________________

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Серия _________________ N паспорта __________________ (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Полис ОМС, N ____________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Диагноз:

МКБ-10 __________________ (шифр)

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Пациентка  направляется на  ЭКО/криоперенос (нужное подчеркнуть) за  счёт

средств ОМС в ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (юридическое название учреждения здравоохранения, выполняющего

                      процедуру ЭКО/криопереноса)

_________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО/криопереноса)

Предыдущие   попытки  процедуры   ЭКО/криопереноса  -  дата   проведения,

результат    (подробно)    с     указанием    дополнительных     сведений

(криоконсервация, использование донорских  яйцеклеток,  сперматозоидов  и

т.д.).

Данные анамнеза: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты ______________________________________________

Перенесенные гинекологические заболевания:

Менструальная Функция:

Половая функция;

Репродуктивная Функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции.

Оценка проходимости маточных труб:

(гистеросальпингография/соногистеросальпингография, по показаниям

- лапароскопия)

Оценка состояния эндометрия:

ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия)/

гистероскопия/ биопсия тканей матки (эндометрия):

Год	Операция, показания	Объем операции

                          Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

Группа крови, резус фактор - дата анализа, результат.

Клинический анализ крови - дата анализа, результат.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

Общий анализ мочи - дата анализа, результат.

Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
ACT
АЛТ
ГГТ
ЛДГ

Коагулограмма - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
АМГ
ФСГ
ЛГ
Эстрадиол
пролактин
Тестостерон общий
ТТГ
Антитела к тиреопероксидазе
Прогестерон - 21-й день цикла дата	<

ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекция	результат
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium

Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	IgM	IgG, единицы измерения
краснуха

Мазок на Флору - дата анализа.

	U	С
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

Кольпоскопия дата исследования.

Мазок на онкопатологию - дата анализа.

УЗИ  (трансвагинальное)  матки  и  придатков:  на 5-7  дни цикла:  - дата

исследования, заключение.

ЭКГ дата исследования, результат.

ФЛГ дата исследования, результат.

Консультация терапевта: дата осмотра, заключение.

УЗИ молочных желез: дата исследования, заключение

Маммография  (в  возрасте  старше 40 лет и  старше):  дата  исследования,

заключение.

УЗИ щитовидной железы: дата исследования, заключение.

Муж: Ф.И.О., возраст.

Спермограмма   (полностью)  -  дата   анализа,   параметры,    результат,

заключение.

Заключение врача-андролога:

Диагноз:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество пациента в дательном падеже)

показано   лечение   методом  ЭКО/криопереноса  (нужное   подчеркнуть)  в

_________________________________________________________________________

    (юридическое название учреждения здравоохранения, выполняющего

              процедуру экстракорпорального оплодотворения)

Лечащий врач ____________________________________________________________

Печать учреждения здравоохранения

       Дата "___" _______________ 20__ г.