Приложение N 1. Заявление о регистрации для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена (ЕГЭ)

Приложение N 1
к Порядку регистрации для прохождения
государственной итоговой аттестации
по образовательным программам среднего общего
образования, на сдачу единого государственного
экзамена в Республике Мордовия в 2024 году

                                Образец

       заявления на участие в ЕГЭ для обучающихся 11 (12) классов

                               Директору

                               ____________________________________

                                  (краткое наименование ОО)

                               ___________________________________

                               (Фамилия, инициалы директора ОО)

                                Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

ученика(цы)

класса

Дата

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

СНИЛС:

-

-

-

Пол:

Мужской

Женский.

прошу  зарегистрировать  меня  для  участия  в  государственной  итоговой

аттестации по образовательным программам среднего  общего   образования в

форме  единого  государственного  экзамена  (ЕГЭ)  по  следующим  учебным

предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Выбор сроков участия или периода проведения * в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ **
Русский язык
Математика (базовый уровень) *
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Китайский язык (письменная часть)
Китайский язык (устная часть)
Обществознание
Литература

     * Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода,  "ОСН"  -  основного

периода и "РЕЗ" - резервные сроки.

     *  необходимо  выбрать  только  один  уровень  для      сдачи ЕГЭ по

математике. Результаты ЕГЭ по математике профильного уровня признаются  в

качестве результатов ГИА, а также в  качестве  результатов  вступительных

испытаний по математике при приеме на обучение по программам бакалавриата

и  программам  специалитета   в   образовательные     организации высшего

образования.

     ** Резервные сроки выбираются только  в  случае  совпадения  учебных

предметов на дату проведения экзаменов.

Прошу  создать  условия,  учитывающие  состояние  здоровья,   особенности

психофизического развития, для сдачи ЕГЭ, подтверждаемые:

+--+

|  | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

+--+

+--+

|  | Оригиналом или заверенной надлежащим образом копией справки,

+--+ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

     государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

     Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                  особенности психофизического развития

+--+

|  | Специализированная аудитория

+--+

+--+

|  | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

+--+ на 1,5 часа

+--+

|  | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

+--+ по иностранным языкам (раздел "Говорение") на 30 минут

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития:

   ППЭ на дому, наличие ассистента, звукоусиливающая аппаратура и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С порядком проведения экзаменов, в том числе с основаниями для удаления с

экзамена, изменения или аннулирования результатов экзаменов, о ведении во

время экзамена в ППЭ  и  аудиториях  видеозаписи,  с  порядком   подачи и

рассмотрения апелляций, со временем и местом ознакомления с  результатами

экзаменов ознакомлен/ознакомлена.

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

(

)

-

-

С выбором сына (дочери) ознакомлен(а)

/

/

подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

Регистрационный номер