Приложение N 2. Образец заявления на участие в ГВЭ для обучающихся 11 классов

Приложение N 2
к Порядку регистрации для прохождения
государственной итоговой аттестации
по образовательным программам среднего общего
образования, на сдачу единого государственного
экзамена в Республике Мордовия в 2024 году

                            Образец

      заявления на участие в ГВЭ для обучающихся 11 классов

                               Директору

                               ____________________________________

                                  (краткое наименование ОО)

                               ___________________________________

                               (Фамилия, инициалы директора ОО)

                                Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

ученика(цы)

класса

Дата

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

СНИЛС:

-

-

-

Пол:

Мужской

Женский

прошу  зарегистрировать  меня  для  участия  в  государственной  итоговой

аттестации по образовательным программам среднего  общего   образования в

форме государственного выпускного экзамена  (ГВЭ)  по  следующим  учебным

предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе ГВЭ в письменной форме	Отметка о выборе ГВЭ в устной форме
Русский язык

Русский язык (сочинение) *
Русский язык (изложение с творческим заданием) *
Русский язык (диктант) *
Математика

     * необходимо выбрать только одну форму проведения  ГВЭ  по  русскому

языку.

Прошу  создать  условия,  учитывающие  состояние  здоровья,   особенности

психофизического развития, для сдачи ГВЭ, подтверждаемые:

+--+

|  | копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

+--+

+--+

|  | оригиналом или заверенной надлежащим образом копией справки,

+--+ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

     государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

     Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                  особенности психофизического развития

+--+

|  | Специализированная аудитория

+--+

+--+

|  | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГВЭ

+--+ на 1,5 часа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития:

   ППЭ на дому, наличие ассистента, звукоусиливающая аппаратура и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С порядком проведения экзаменов, в том числе с основаниями для удаления с

экзамена, изменения или аннулирования результатов экзаменов, о ведении во

время экзамена в ППЭ  и  аудиториях  видеозаписи,  с  порядком   подачи и

рассмотрения апелляций, со временем и местом ознакомления с  результатами

экзаменов ознакомлен/ознакомлена.

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

(

)

-

-

С выбором сына (дочери) ознакомлен(а)

/

/

подпись

расшифровка подписи

Регистрационный номер