Приложение N 1. Заявление о зачете платежа

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия МФЦ
и Управления Министерства юстиции
Российской Федерации по Республике Мордовия
при зачислении в бюджет Республики Мордовия
государственной пошлины за совершение
Управлением Министерства юстиции Российской
Федерации по Республике Мордовия юридически
значимых действий в случае подачи заявления
и (или) документов, необходимых
для их совершения, через МФЦ

                                ________________________________

                                ________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                                ________________________________

                                   (адрес места жительства)

                                ________________________________

                                ________________________________

                                       (контактный телефон)

                             Заявление

В связи с подачей документов  о  предоставлении  государственной   услуги

"_______________________________________________________________________"

                  (наименование государственной услуги)

(рег. N МФЦ _______ от ___.____. 20___ г.) через ________________________

_________________________________________________________________________

                            наименование МФЦ

прошу Вас оплату по квитанции от ___.___. 20__ г. в размере  _______ руб.

ошибочно уплаченную по коду _____________ зачесть на код _______________.

Приложение:

- копия квитанции N _____ от ___.___. 20___ г.

- копия доверенности от ___.___. 20____ г. N ________

(в случае обращения представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г.      ___________________________________________

                              (подпись заявителя/представителя заявителя)