Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                В администрацию

                                Верхнекамского муниципального округа

                                Кировской области

                                (наименование муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                при наличии), почтовый индекс, адрес,

                                телефон - для физических лиц)

                                _________________________________________

                                (полное наименование организации, ИНН

                                (при наличии), почтовый и юридический

                                адрес, телефон (при наличии), должность,

                                фамилия, имя, отчество (последнее -

                                при наличии) руководителя -

                                для юридических лиц, адрес

                                электронной почты (при наличии))

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории:

Выбирается один из видов документации по планировке территории	Отметка выбора
Проект планировки территории
Проект планировки территории с проектом межевания территории
Проект межевания территории
Проект планировки территории в целях планируемого строительства, реконструкции линейного объекта
Проект планировки территории с проектом межевания территории в целях планируемого строительства, реконструкции линейного объекта

в границах земельного участка (земельных участков)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются кадастровые номера земельных участков)

по адресу (при наличии): _______________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с указанными параметрами линейных объектов или  их   участков  (частей) -

классом, категорией, показателями    функционирования    таких   объектов

(мощностью): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О времени и месте выдачи результата предоставления муниципальной   услуги

проинформирован, о готовности результата прошу уведомить по телефону:

________________________________________________________________________.

________________ _________________________

      Дата          Подпись заявителя

Приложение:

1. Проект задания на выполнение инженерных изысканий ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достаточность материалов инженерных изысканий, необходимых для подготовки

документации по планировке территории подтверждаю.

2. ______________________________________________________________________

 (Документы, которые заявитель прикладывает к заявлению самостоятельно)