Приложение N 8. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

Приложение N 8
к приказу
Департамента социальной защиты,
опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области
от "11" января 2024 года N 10

                             АКТ

     обследования условий жизнедеятельности гражданина

     Составлен __________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Число, месяц и год рождения _____________________________________________

Социальный статус гражданина ____________________________________________

Социальный статус семьи <1>: полная, многодетная, неполная, находящаяся в

социально опасном положении,  находящаяся  в трудной жизненной  ситуации,

семья с ребенком-инвалидом, родители-инвалиды (нужное подчеркнуть).

Социальный образ жизни семьи <1> ________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

Источники и размеры дохода ______________________________________________

Среднедушевой доход семьи _______________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Причина инвалидности ____________________________________________________

Дата очередного переосвидетельствования _________________________________

Степень     самообслуживания     (полная,     частичная,      отсутствует

(ходячий или лежачий) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основания, дающие право на льготы  (в соответствии с Федеральным  законом

от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Состав семьи и сведения о родственниках:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения	Адрес, телефон	Место работы, должность

     Жилищно-бытовые условия ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причина обращения __________________________________________________

     Какая помощь оказывалась ___________________________________________

     Обстоятельства,   которые  ухудшают   или  могут  ухудшить   условия

жизнедеятельности гражданина ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Перечень социальных услуг, в которых нуждается гражданин:

N п/п	Наименование услуги	Отметка в нуждаемости
1	2	3
1	Социально-бытовые
2	Социально-медицинские
3	Социально-педагогические
4	Социально-трудовые
5	Социально-правовые
6	Услуги, предоставляемые в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
7	Социальное сопровождение
8	Срочные социальные услуги

С настоящим актом ознакомлен(а)

________________________ _______________________ ___________

   (подпись гражданина)   (расшифровка подписи)     (дата)

________________________ _______________________ ________________________

       (должность)         (фамилия, инициалы     (подпись специалиста)

"___" ____________ 20__ г.

     Сведения, указанные в акте, подтверждаю.

_______________________________ ______________________

(подпись зав. отделом/филиалом  (расшифровка подписи)

уполномоченного органа)

М.П.

"___" ___________ 20__ г.

<1> Заполняется при обследовании несовершеннолетних.