Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к Порядку
признания граждан нуждающимися в социальном
обслуживании на территории Орловской области

                             СОГЛАСИЕ

              на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт____________________,выданный ____________________________________

          (серия, номер)                         (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                    (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (уполномоченной организации)

     в   целях  предоставления  социальных  услуг  (в  форме  социального

обслуживания    на    дому  или  в  форме  полустационарного  социального

обслуживания  или  в  форме стационарного обслуживания) на предоставление

необходимых сведений из:

     Министерства внутренних дел Российской Федерации;

     Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;

     органов записи актов гражданского состояния Российской Федерации;

     уполномоченных  медицинских организаций, входящих в государственную,

муниципальную или частную систему здравоохранения;

     органов опеки и попечительства.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,    указанные    в    настоящем  согласии,  заявлении,

представленных  заявителем (представителем заявителя) документах и данные

о  выдаче  медицинской  организацией  заключения  о  состоянии здоровья и

отсутствии   у  гражданина  медицинских  противопоказаний  к  социальному

обслуживанию на дому.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  их обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение).

"___" ____________ 20___ г. __________________

 (дата подачи заявления)     (подпись)