Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области от 11 января 2024 г. N 10 "О порядке признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании на территории Орловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании на территории Орловской области
- Приложение 1. Заявление о признании нуждающимся в предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг
Приложение 1. Заявление о признании нуждающимся в предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг
Приложение 1
к Порядку
признания граждан, нуждающимися
в социальном обслуживании
на территории Орловской области
________________________________
(наименование органа
(уполномоченной организации,
поставщика социальных услуг
(исполнителя государственных
(муниципальных) услуг <5>)),
________________________________
в который предоставляется
заявление)
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1> ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)
Заявление
о признании нуждающимся в предоставлении социальных
услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>)
Прошу признать __________________________________________________________
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении
которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных
услуг: _________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)
социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных
(муниципальных) услуг <5>))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
услугах <5>): ___________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги (государственные
________________________________________________________________________.
(муниципальные) услуги <5>) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> ___________________
(указываются
________________________________________________________________________.
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: _____________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг <5>) <3>: _________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
__________________________________________________________________________.
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах
гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
<4> для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр
получателей социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере <5>): ________________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или
государственным органом, органом местного самоуправления, общественным
объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в
Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.
N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской
Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31,
ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30,
ст. 4038.
<5> В случае принятия органом государственной власти субъекта
Российской Федерации решения об организации оказания государственных
(муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с
частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О
государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание
государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).