Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2023 г. N 1310

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 5 апреля 2023 г. N 330

ФОРМА

Карта
наблюдения пациента в рамках пилотного проекта по новому стандарту проактивного диспансерного динамического наблюдения граждан, страдающих хронической сердечной недостаточностью, по поводу этого заболевания

Заполняется Департаментом здравоохранения города Москвы								Заполняется помощниками врача
N п/п	ID	МО	ФИО врача	ЭхоКГ		proBNP		Дата записи на прием	Отказ (дата)	Причина отказа	Комментарии
				Дата	ФВЛЖ, %	Дата	Значение, пг/мл
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Заполняется медицинскими организациями
Согласие		Начало комплексной терапии				Корректировка ПДН	Дата консультации врача-кардиолога
Статус согласия	Причина отказа / противопоказание	Комбинация	Дата выписки рецептов	Количество дней приема двух препаратов	До какой даты	Следующий осмотр терапевта через 2 месяца (указать месяц)
13	14	15	16	17	18	19	20

Заполняется медицинскими организациями
Продолжение комплексной терапии через 2 месяца			Д-прием через 6 месяцев от начала комплексной терапии
Дата выписки рецептов	Количество дней приема двух препаратов	До какой даты	ЭхоКГ			proBNP			Д-прием
			План (месяц в ПДН)	Фактическая дата	ФВЛЖ, %	План (месяц в ПДН)	Фактическая дата	Значение, пг/мл	План (месяц в ПДН)
21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Продолжение комплексной терапии через 6 месяцев			Д-прием через 12 месяцев от начала комплексной терапии
Дата выписки рецептов	Количество дней приема двух препаратов	До какой даты	ЭхоКГ			proBNP			Д-прием
			План (месяц в ПДН)	Фактическая дата	ФВЛЖ, %	План (месяц в ПДН)	Фактическая дата	Значение, пг/мл	План (месяц в ПДН)
31	32	33	34	35	36	37	38	39	40

Заполняется медицинскими организациями
Продолжение комплексной терапии через 12 месяцев			Окончательная схема терапии			Причина изменения схемы или прекращения лечения
Дата выписки рецептов	Количество дней приема двух препаратов	До какой даты	Комбинация из МНН Валсартан + Сакубитрил и МНН Дапаглифлозин (Эмпаглифлозин)	Только МНН Валсартан + Сакубитрил *	Только МНН Дапаглифлозин (Эмпаглифлозин) *
				* указать причину изменения основной схемы
41	42	43	44	45	46	47

-----------------------

^*_{В случае участия пациента в проекте более 12 месяцев дальнейшая оценка его состояния по итогам наблюдения осуществляется раз в 6 месяцев. Карта наблюдения пациента в рамках пилотного проекта заполняется с учетом диспансерных приемов, исследований и консультаций специалистов, предусмотренных Стандартом проактивного диспансерного динамического наблюдения, утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27 декабря 2022 г. N 1230 "О системе проведения проактивного диспансерного динамического наблюдения пациентов в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы".}