Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в государственной собственности Республики Коми,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

N запроса			____________________________
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

_____________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на использование земель/земельного участка в

_____________________________________________________________________

кадастровом квартале/ с кадастровым номером _________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

площадью _______________________ кв. м, местоположение: Республика Коми

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

для размещения объекта

(ов) ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

на срок до __________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя
(уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя
(уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________________ Дата

_____________________________ Подпись/ФИО