Приложение N 22. Заявление о назначении оклада по воинскому званию

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Гражданство _____________________________________________________

     5. Документ, удостоверяющий личность:

наименование _______________________ серия _________ номер ______________

выдан _____________________________ дата выдачи "___"____________ ____ г.

     6. Проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

     адрес места регистрации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Прибыл к избранному месту жительства     "___"___________ ____ г.

     8. Контактный номер телефона _______________________________________

     9. Для назначения оклада по воинскому званию сообщаю следующее:

     с военной службы уволен (уволена) __________________________________

                                                (указать дату

_________________________________________________________________________

                         и причину увольнения)

     воинское звание, присвоенное ко дню увольнения _____________________

     10.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии) _____________________

     Прошу оклад по воинскому званию (указать нужное):

     +-+

     +-+ перечислять на _______________________________________, открытый

                               (номер лицевого счета)

в отделении _______________ банка _______________________________________

                                   (наименование банка и его реквизиты)

     +-+

     +-+ выплачивать через организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

                          (адрес организации)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя ______________

_________________________________________________________________________

      (для организации необходимо указать наименование организации)

     2. Проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

     адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес юридического лица в пределах места его нахождения ____________

_________________________________________________________________________

     3. Контактный номер телефона _______________________________________

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя:

     наименование _____________________ серия ______ номер ______________

выдан ________________________________ дата выдачи "__"__________ ____ г.

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

     наименование _____________________ серия ______ номер ______________

выдан ________________________________ дата выдачи "__"__________ ____ г.

     1. В настоящее время я (опекаемое мною или доверенное лицо)  военную

службу и приравненную к ней по пенсионному обеспечению службу не  прохожу

(не проходит).

     2. Я предупрежден (предупреждена) о необходимости  извещать  военный

комиссариат  муниципального  образования  о  наступлении   обстоятельств,

лишающих меня (опекаемого мною или доверенного лица) права на  дальнейшее

получение оклада по воинскому званию:

     о зачислении на военную службу (службу), в том числе в  МВД  России,

ФСБ России, ФСИН России, ФССП России, МЧС России, ФТС России, Росгвардию,

органы прокуратуры или следственного комитета;

     о  назначении   пенсии от другого органа;

     об убытии на  постоянное  место  жительства  (пребывания)  в  другой

субъект Российской Федерации или государство и в других случаях.

     Я не позднее следующего рабочего дня после наступления вышеуказанных

обстоятельств обязуюсь  сообщить  в  военный  комиссариат  муниципального

образования по месту жительства (пребывания). Излишне выплаченные по моей

вине суммы пенсии обязуюсь полностью возвратить.

     К заявлению прилагаются документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     "___"__________ 20__ г.  ___________________________________________

                              (подпись, инициал имени, фамилия заявителя)

     "___"__________ 20__ г.  ___________________________________________

                              (должность, подпись, инициал имени, фамилия

                                      лица, принявшего заявление)