Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от 15 января 2024 г. N 3-а

Форма

                                       В комитет по физической культуре и

                                       спорту Костромской области

                                       от ______________________________,

                                       проживающего (ей) по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       номер телефона ___________________

                                       адрес электронной почты

                                       (при наличии) ____________________

                                       документ, удостоверяющий личность

                                       __________________________________

                                       серия, номер ________ ___________,

                                       дата выдачи ______________________

                                       кем выдан ________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               Заявление

    о выплате единовременного пособия специалистам, принятым на работу

        в областные государственные или муниципальные организации,

     реализующие дополнительные образовательные программы спортивной

        подготовки, на должность тренера-преподавателя, старшего

       тренера-преподавателя, тренера-преподавателя по адаптивной

    физической культуре и спорту или старшего тренера-преподавателя по

                адаптивной физической культуре и спорту

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от   30  декабря  2019  года  N 532-а  "Об  утверждении  порядка  выплаты

единовременного  пособия  специалистам,  принятым  на  работу в областные

государственные       или    муниципальные    организации,    реализующие

дополнительные    образовательные  программы  спортивной  подготовки,  на

должность     тренера-преподавателя,    старшего   тренера-преподавателя,

тренера-преподавателя  по  адаптивной  физической  культуре  и спорту или

старшего   тренера-преподавателя  по  адаптивной  физической  культуре  и

спорту"  прошу  выплатить  мне единовременное пособие в размере 100 тысяч

рублей.

Единовременное пособие прошу перечислить на расчетный счет N ___________,

открытый в ______________________________________________________________

                        (реквизиты кредитной организации)

     Прилагаю следующие документы:

 копию документа, удостоверяющего личность;

 копию документа об образовании;

 копию документа, подтверждающего стаж работы;

 копию трудового договора, заверенную работодателем;

 копию    страхового    свидетельства    государственного    пенсионного

страхования;

 реквизиты  счета,  открытого  в кредитной организации, для перечисления

денежных средств;

 нотариально  заверенную  доверенность  на право представления интересов

заявителя (в случае обращения через представителя заявителя).

     В  случае  расторжения  трудового  договора до истечения пятилетнего

срока  по  собственной  инициативе  или  по  инициативе  работодателя (по

основаниям,  которые  относятся  к  дисциплинарным  взысканиям)  обязуюсь

возвратить в областной бюджет выплаченное мне единовременное пособие.

     Копию  решения о выплате единовременного пособия или об отказе в его

выплате прошу направить мне:

 почтовым отправлением;

 на адрес электронной почты.

     С условиями предоставления единовременного пособия ознакомлен(а)

___________ _____________________________________ _______________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя).

     Единовременное  пособие в соответствии с Законом Костромской области

от  25  ноября  2010 года N 2-5-ЗКО "О единовременном пособии выпускникам

профессиональных    образовательных    организаций   или  образовательных

организаций  высшего  образования,  принятым  на работу в государственные

или    муниципальные  организации,  расположенные  в  удаленных  сельских

населенных    пунктах    на    территории  Костромской  области"  мне  не

выплачивалось.

___________ _____________________________________ _______________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  согласие  комитету  по

физической  культуре  и  спорту  Костромской  области  на  обработку моих

персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме,

необходимых  для  выплаты  единовременного пособия специалистам, принятым

на  работу  в  областные  государственные  или муниципальные организации,

реализующие    дополнительные    образовательные    программы  спортивной

подготовки,        на     должность    тренера-преподавателя,    старшего

тренера-преподавателя,  тренера-преподавателя  по  адаптивной  физической

культуре  и  спорту  или  старшего  тренера-преподавателя  по  адаптивной

физической    культуре   и  спорту,  а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     С  возможностью  отзыва  согласия  на  обработку  моих  персональных

данных   на  основании  письменного  заявления  в  произвольной  форме  я

ознакомлен(а).

___________ _____________________________________ _______________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отреза)

                               Расписка

от ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

                    принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

     Дата приема документов: "__" ______________ 20__ г.

    Регистрационный номер ____________________________________

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)