Приложение N 3. Заявление на отчисление из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до получения основного общего образования несовершеннолетнего(ей)

Приложение N 3 к Порядку

Форма

В Управление опеки и попечительства

администрации муниципального образования
городского округа "Сыктывкар"

_________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________

_________________________________________

_________________________________________

паспорт __________________________________

выдан ___________________________________

тел.: _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать согласие на отчисление из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до получения основного общего образования несовершеннолетнего(ей)

_____________________________________________________________________

(указать ФИО, дату рождения несовершеннолетнего обучающегося)

обучающегося(ейся) в _________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес ее местонахождения, класс)

по причине ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Решение прошу (указать: вручить лично, направить почтовым отправлением)______________

Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N	Наименование документа	Количество листов

"___" __________ 20___ г. ________________	__________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)