Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет Нижнеломовского района
Пензенской области на реализацию инициативного проекта

                                                          В администрацию

                                Нижнеломовского района Пензенской области

                               от _______________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                   Ф.И.О. представителя инициатора проекта (при наличии),

                     документ, удостоверяющий личность инициатора проекта

                                 либо документ, подтверждающий полномочия

                                        представителя инициатора проекта,

                                        почтовый адрес инициатора проекта

                              (для юридических лиц - и юридический адрес)

                                Заявление

     На   основании   уведомления  администрации  Нижнеломовского  района

Пензенской области от ______ о возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

в связи с

_________________________________________________________________________

     (причин