Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах учета
из реестра муниципального имущества"

 Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (предоставление в

                                 аренду)

                                 Главе Октябрьского муниципального района

                     от _________________________________________________

                             (ФИО гражданина, ИП - Заявителя наименование

                                          и организационно-правовая форма

                                           юридического лица - Заявителя)

                     Почтовый адрес: ____________________________________

                        (для направления письменных уведомлений по почте)

                     Место нахождения: __________________________________

                                       (для заявителей - юридических лиц)

                     ИНН ________ ОГРН __________ КПП ___________________

                     ФИО лица, действующего от имени заявителя __________

                     ____________________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность (серия, номер,

                                   орган, выдавший документ, дата выдачи)

                     документ, подтверждающий полномочия представителя __

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                     Адрес электронной почты для связи с Заявителем _____

                                Заявление

       Прошу  предоставить   в   аренду/безвозмездное     пользование без

проведения  конкурсов  или  аукционов  на  право   заключения   договоров

аренды/безвозмездного  пользования  (нужное  подчеркнуть)   находящееся в

муниципальной  собственности   имущество   (нежилое   здание,   строение,

сооружение,           помещение,                     движимое имущество):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать информацию, позволяющей однозначно определить (идентифицировать)

 объект, (площадь, иные технические характеристики объекта недвижимости

________________________________________________________________________,

расположенное по адресу: ________________________________________________

Срок аренды _____________________________________________________________

Цель использования ______________________________________________________

Способ получения результата услуги:

почтовое отправление;

личное получение в МФЦ

электронная почта _______________________________________________________

                                        (указать адрес электронной почты)

__________________   _________________________   ________________________

       (дата)           (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен(-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая   сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях   предоставления   указанной

муниципальной услуги.

__________________   _________________________   ________________________

       (дата)           (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)