Приложение N 4. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Агаповского муниципального района

                              Типовая форма

 разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа

                  предоставить свои персональные данные

Мне ____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     разъяснены  юридические   последствия   отказа     предоставить свои

персональные данные оператору (администрации  Агаповского  муниципального

района).

     В соответствии с Постановлением Правительства  Российской  Федерации

от 21 марта  2012г.  N 211  "Перечень  мер  направленных  на  обеспечение

выполнения   обязанностей   предусмотренных   Федеральным      законом "О

персональных данных"  и  принятыми  в  соответствии  с  ним  нормативными

правовыми   актами,   операторами,   являющимися     государственными или

муниципальными органами" и "Правилами  обработки  персональных   данных в

администрации  Агаповского  муниципального  района"  определён   перечень

персональных  данных,  которые   субъект   персональных     данных обязан

предоставить в связи с

_________________________________________________________________________

   (решением вопросов в сфере деятельности, оказанием государственной

услуги, реализации права на труд, права на пенсионное обеспечение, права

                 на медицинское страхование работников)

________________________________________________________________________.

     Я  предупрежден,  что  в  случае  несогласия   на     обработку моих

персональных данных, (далее нужное подчеркнуть)

     1. Администрацией  Агаповского  муниципального  района  при  решении

вопросов в сфере деятельности мои  права  могут  быть  реализованы  не  в

полном объеме;

     2. Право на труд, право  на  пенсионное  обеспечение  и  медицинское

страхование работников не может  быть  реализовано  в  полном   объёме, а

трудовой договор подлежит расторжению.

"____" ______________ 20__ г         _____________ "____________________"

            (дата)                     (подпись)    (расшифровка подписи)