Приложение 1. Заявление на включение в состав участников подпрограммы "Поддержка отдельных категорий граждан городского округа Кинешма" муниципальной программы городского округа Кинешма "Реализация социальной и молодежной политики в городском округе Кинешма"

Приложение 1
к Порядку
возмещения расходов за наем (поднаем),
аренду жилых помещений медицинским работникам
Областного бюджетного учреждения здравоохранения
"Кинешемская Центральная районная больница"

В администрацию городского округа Кинешма

от гражданина(ки) _______________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

________________________________________

проживающего (ей) по адресу: _____________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

контактный тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: _________________________, выдан ____________________________

(серия, номер) (кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________________

в состав участников подпрограммы "Поддержка отдельных категорий граждан городского округа Кинешма" муниципальной программы городского округа Кинешма "Реализация социальной и молодежной политики в городском округе Кинешма" и оказать экономическую поддержку в виде возмещения расходов за наем (поднаем), аренду жилых помещений медицинским работникам реквизиты для перечисления:

Наименование кредитной организации: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________

Кор. счет_____________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________

С условиями приостановления и прекращения возмещения расходов, возврата излишне выплаченных сумм ознакомлен (а)

___________________ (Ф.И.О. заявителя)

________________ (подпись заявителя)

_______________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ________________ 20___ г.

________________________ (должность лица, принявшего заявление)

__________ (подпись)

_________________ (расшифровка подписи)