Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу директора департамента
финансов Администрации города Омска
от 29 декабря 2023 г. N 109

"Приложение N 3
к типовой форме соглашения
между главным распорядителем средств
бюджета города Омска и юридическим
лицом (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателем,
физическим лицом - производителем
товаров, работ, услуг о предоставлении
субсидии из бюджета города Омска
на возмещение (компенсацию) затрат
(недополученных доходов), связанных
с производством (реализацией) товаров,
выполнением работ, оказанием услуг

                                                     Приложение N _______

                                       к соглашению от __________ N _____

                                                         (Приложение N __

                                             к Дополнительному соглашению

                                                  от _________ N ___)*(1)

                                ОТЧЕТ

   о достижении значений результатов предоставления субсидии, а также

            характеристик результата (при их установлении)

             по состоянию на "___" __________ 20____года

     Наименование Получателя ____________________________________________

     Периодичность:______________________________________________________

N п/п	Наименование национального проекта (программы), структурного элемента государственной программы Омской области или муниципальной программы города Омска *(2)	Направление расходов *(2)		Результат предоставления Субсидии, Характеристики результата*(2)	Единица измерения по ОКЕИ *(2)		Плановые значения *(3)	Фактически достигнутые значения по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
		Наименование	Код по БК		Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
				в том числе характеристики результата (дополнительные количественные параметры, которым должен соответствовать результат предоставления Субсидии):

Руководитель Получателя _________________ _________ _____________________

(уполномоченное лицо)      (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________________ _____________________ _______________

                   (должность)              (ФИО)            (телефон)

"___" ___________ 20__ г.

_____________________________

*(1) - указывается в случае заключения Дополнительного соглашения к Соглашению.

*(2) - показатели граф 2-7 формируются на основании показателей граф 2-7, указанных в приложении к Соглашению, оформленному в соответствии с приложением N 1 к Типовой форме.

*(3) - указываются в соответствии с плановыми значениями, установленными в приложении к Соглашению, оформленному в соответствии с приложением N 1 к Типовой форме.