Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению

муниципальной услуги

                                         Форма заявления о предоставлении

                                         муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                Заявление

               о постановке на учет граждан, нуждающихся в

                     предоставлении жилого помещения

     1. Заявитель _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

                                 СНИЛС)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер ________________________ дата выдачи: _________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

                       +-+

     - Физическое лицо +-+

     Сведения о представителе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер ________________________ дата выдачи: _________________

     Контактные данные __________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

                                      +-+

     - Индивидуальный предприниматель +-+

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

     Полное наименование ________________________________________________

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

                        +-+

     - Юридическое лицо +-+

     Сведения о юридическом лице:

     Полное наименование ________________________________________________

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

                             +-+

     - Сотрудник организации +-+

     Сведения о представителе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер ________________________ дата выдачи: _________________

     Контактные данные __________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

                                +-+

     - Руководитель организации +-+

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер ________________________ дата выдачи: _________________

     Контактные данные __________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

     3. Категория заявителя:

                           +-+

     - Малоимущие граждане +-+

                                  +-+

     - Наличие льготной категории +-+

     4. Причина отнесения к льготной категории:

                               +-+

     4.1. Наличие инвалидности +-+

                +-+

     - Инвалиды +-+

                                      +-+

     - Семьи, имеющие детей-инвалидов +-+

     Сведения о ребенке-инвалиде: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     4.2.  Участие  в  войне,  боевых  действиях,  особые  заслуги  перед

государством +-+

             +-+

                                                +-+

     - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) +-+

                                       +-+

     - Член семьи (умершего) участника +-+

     Удостоверение ________

     4.3.  Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого

риска

     - Участник событий

     - Член семьи (умершего) участника

     Удостоверение ______________________________________________________

                                 +-+

     4.4. Политические репрессии +-+

                              +-+

     - Реабилитированные лица +-+

                                                                +-+

     - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий +-+

     Документ о признании пострадавшим от политических репрессий ________

_________________________________________________________________________

                            +-+

     4.5. Многодетная семья +-+

     Реквизиты удостоверения многодетной семьи: _________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

                                                        +-+

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью +-+

     Документ, подтверждающий отнесение к категории _____________________

_________________________________________________________________________

                                                                   +-+

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей +-+

     Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей _____________

_________________________________________________________________________

     Дата, когда необходимо получить жилое помещение ____________________

                                                          +-+

     4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями +-+

     Заключение  медицинской  комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

     5.  Основание  для  постановки  на  учет  заявителя (указать один из

вариантов):

     5.1.  Заявитель  не  является нанимателем (собственником) или членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения +-+

                                                 +-+

     5.2.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы +-+

                                                    +-+

     Реквизиты договора социального найма _______________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  социального использования, обеспеченным общей площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы +-+

                                           +-+

     Наймодатель жилого помещения:

                                    +-+

     - Орган государственной власти +-+

                                    +-+

     -Орган местного самоуправления +-+

                   +-+

     - Организация +-+

     Реквизиты договора найма жилого помещения __________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4.  Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы +-+

                     +-+

     Право собственности на жилое помещение:

                               +-+

     - Зарегистрировано в ЕГРН +-+

                                  +-+

     - Не зарегистрировано в ЕГРН +-+

     Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение ____

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер жилого помещения _________________________________

     Заявитель  проживает в помещении, не отвечающем по установленным для

жилых помещений требованиям +-+

                            +-+

     6. Семейное положение:

                   +-