Приложение N 4. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в орган учета

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению

муниципальной услуги

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                        (наименование органа учета либо

                                            уполномоченного органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О СОГЛАСИИ НА ПРОВЕРКУ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В

                 ДОКУМЕНТАХ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ В ОРГАН УЧЕТА

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

представляющий  установленные  статьей   2   либо   статьей   6   (нужное

подчеркнуть) Закона  Калужской области  "О  реализации  прав  граждан  на

предоставление  жилых  помещений  муниципального   жилищного   фонда   по

договорам социального найма" документы в ________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа учета либо уполномоченного органа)

в отношении себя и членов моей семьи ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие   на   проверку   сведений,   содержащихся   в

представленных мною документах, в отношении  себя и вышеуказанных  членов

моей семьи.

Подпись гражданина _________________       Заявитель: ___________________

____________________________________                      (подпись)

____________________________________       Члены семьи заявителя:

(фамилия, имя, отчество должностного       ______________________________

  лица органа учета, принимающего                    (подпись)

  документы указанного гражданина)          _____________________________

____________________________________                 (подпись)

М.П.         (подпись)                      _____________________________

                                                     (подпись)

                                            "___" ______________ 20___ г.