Приложение 1.2. Акт обследования жилого помещения

Приложение 1.2
к административному регламенту

                                  АКТ

                     обследования жилого помещения

N ________________________                              _________________

                                                            (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                 и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________________________,

  (кем  назначена,  наименование  федерального  органа  исполнительной

власти,  органа  исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации,

 органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность и место

                               работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность и место

                               работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность и место

                               работы)

и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность и место

                               работы)

по заявлению ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес - для

 физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для

                          юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций   инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям   с   указанием

фактических  значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

 контроля и исследований ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                    фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  межведомственной   комиссии   по   результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________               _____________________________________

      (подпись)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены межведомственной комиссии

_____________________               _____________________________________

      (подпись)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________               _____________________________________

      (подпись)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________               _____________________________________

      (подпись)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________               _____________________________________

      (подпись)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)