Приложение 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Признание в установленном порядке жилых помещений жилищного фонда непригодными для проживания"

Приложение 4
к административному регламенту

Форма
запроса о предоставлении муниципальной услуги "Признание в установленном порядке жилых помещений жилищного фонда непригодными для проживания"

                                        Главе городского округа

                                        _________________________________

                                        (наименование  городского  округа

                                              Московской области)

                                        от _____ (указать ФИО  (последнее

                                        при  наличии)  -  для физического

                                        лица,             индивидуального

                                        предпринимателя     или    полное

                                        наименование  -  для юридического

                                        лица) _______ (ФИО (последнее при

                                        наличии)  представителя заявителя

                                        _________    (указать   реквизиты

                                        документа,        удостоверяющего

                                        личность заявителя, представителя

                                        заявителя) _____________ (указать

                                        реквизиты              документа,

                                        подтверждающего        полномочия

                                        представителя заявителя) ________

                                        (указать   почтовый   адрес  (при

                                        необходимости), адрес электронной

                                        почты и контактный телефон)

             Запрос о предоставлении муниципальной услуги

   "Признание в установленном порядке жилых помещений жилищного фонда

                      непригодными для проживания"

     Прошу  предоставить  муниципальную услугу "Признание в установленном

порядке  жилых  помещений  жилищного фонда непригодными для проживания" и

признать жилое помещение

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (наименование)

расположенное по адресу: _______________________________________________,

                                (адрес, место расположения)

непригодным для проживания _____________________________________________.

К запросу прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

    (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

___________________________    _______________           ________________

  Заявитель (представитель         Подпись                  Расшифровка

   Заявителя) Заявителя)

"__" ______________20____г.