Приложение 4. Форма (примерная) Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма
(примерная) Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                              ___________________________________________

                                        (наименование Администрации)

                              __________________________________________,

                              Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя),

                              __________________________________________,

                                  почтовый адрес (при необходимости)

                              __________________________________________,

                                           (контактный телефон)

                              __________________________________________,

                                      (адрес электронной почты)

                              __________________________________________,

                              ___________________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя Заявителя)

             Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить Муниципальную услугу "Организация отдыха детей в

каникулярное    время"    -    получение  бесплатной  путевки  в  Детский

оздоровительный    лагерь   _____________________________________________

                                       (указывается какой)

на ________________________

     (указывается месяц)

моему ребенку (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

     К Запросу прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

          (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

___________________________________ _________________ ___________________

Заявитель (представитель Заявителя)      Подпись         Расшифровка

Дата "___" __________ 20___ г.