Приложение N 1. Форма заявления на участие ГИА для выпускников текущего года (ВТГ)

Приложение N 1
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 12 января 2024 г. N 01-03/33

Форма заявления
на участие ГИА для выпускников текущего года (ВТГ)

Регистрационный номер: N ______________

Руководителю образовательной организации

___________________________________________________

(наименование образовательной организации)

_________________________________ (ФИО руководителя)

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                фамилия

_________________________________________________________________________

                                  имя

_________________________________________________________________________

                        отчество (при наличии)

Дата рождения: ______. _________. ____________________

Пол            мужской  женский

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Серия ________________ Номер ________________________

СНИЛС _______________________

     Прошу зарегистрировать меня для  участия в государственной  итоговой

аттестации по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Сроки 1 сдачи ЕГЭ / ГВЭ			Наименование учебного предмета	Сроки 1 сдачи ЕГЭ / ГВЭ
	досрочный период	основной 2 период	резервные сроки		досрочный период	основной 2 период	резервные сроки
Русский язык				Английский язык (письменная
Математика (базовый уровень)				Английский язык (устная часть)
Математика (профильный уровень)				Немецкий язык (письменная
Физика				Немецкий язык (устная часть)
Химия				Французский язык (письменная
Информатика				Французский язык (устная часть)
Биология				Испанский язык (письменная
История				Испанский язык (устная часть)
География				Китайский язык (письменная
Обществознание				Китайский язык (устная часть)
Литература

     Прошу создать для  сдачи ЕГЭ / ГВЭ, учитывающие состояние  здоровья,

особенности психофизического развития, подтверждаемые:

  +-+

  +-+  Копией   рекомендаций   психолого-медико-педагогической   комиссии

  +-+  Оригиналом из заверенной в установленном  порядке  копией справки,

  +-+  подтверждающей    факт   установления     инвалидности,   выданной

       федеральным      государственным   учреждением   медико-социальной

экспертизы

     Указать дополнительные  условия, учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

  +-+  Специализированная аудитория

  +-+

  +-+  Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

  +-+  на 1,5 часа

  +-+  Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

  +-+  по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30

       минут

  +-+

  +-+ ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      _____________________________________________________________ (иные

      дополнительные     условия  /  материально-техническое   оснащение,

      учитывающее  состояние    здоровья, особенности    психофизического

      развития)

     Согласие на обработку персональных данных прилагается.

     С Порядком проведения ГИА и с  Памяткой (ами) о правилах  проведения

ЕГЭ / ГВЭ в 2024 году ознакомлен(а)

     Подпись участника ЕГЭ / ГВЭ _____________ / __________________ (ФИО)

     Подпись законного представителя _________ / __________________ (ФИО)

     "__" _____________ 20___ г.

Контактный телефон          (       )         -         -

Примечание:

     1. Выпускники прошлых лет вправе   участвовать в ЕГЭ / ГВЭ  только в

резервные сроки основного периода проведения экзаменов

     2. Участие в    экзаменах   выпускников   прошлых лет в иные   сроки

проведения ЕГЭ / ГВЭ допускается только   при наличии у них  уважительных

причин (болезни или иных обстоятельств), подтвержденных  документально, и

соответствующего решения ГЭК

     3. Заполняется участниками экзаменов с ограниченными   возможностями

здоровья, детьми-инвалидами и инвалидами, а также лицами, обучающимися по

состоянию здоровья на дому, в  образовательных организациях, в том  числе

санаторно-курортных, в   которых    проводятся    необходимые   лечебные,

реабилитационные  и    оздоровительные    мероприятия для   нуждающихся в

длительном лечении

     4. Участники  ЕГЭ / ГВЭ с  ограниченными возможностями  здоровья при

подаче         заявления      предъявляют         копию      рекомендаций

психолого-медико-педагогической комиссии   (ПМПК); участники  ЕГЭ / ГВЭ -

дети-инвалиды и   инвалиды - оригинал    или заверенную    копию справки,

подтверждающей факт   установления   инвалидности, выданной   федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы