Приложение N 5. Форма заявления на участие в ГИА для выпускников прошлых лет (ВПЛ), обучающихся СПО

Приложение N 5
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 12 января 2024 г. N 01-03/33

Форма заявления
на участие в ГИА для выпускников прошлых лет (ВПЛ), обучающихся СПО

Регистрационный номер: N ________

Руководителю ____________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления муниципального

            района, городского округа, осуществляющего управление в сфере

                                     образования)

__________________________________________________ (ФИО руководителя)

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                                   фамилия

_________________________________________________________________________

                                     имя

_________________________________________________________________________

                            отчество (при наличии)

Дата рождения: _________ .__________ ._______________

Пол      мужской      женский

Наименование документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________

Серия ________________ Номер ____________________

СНИЛС ___________________________

Документ об образовании (о среднем   общем или среднем   профессиональном

образовании) (для выпускников прошлых лет):

Справка из организации, осуществляющей   образовательную  деятельность, в

которой участник проходит обучение

(для обучающихся СПО, иностранных ОО):

                     ____________________________(наименование документа)

Серия Номер

________________________________________________ (указать наименование ОО

(профессионального образовательного учреждения (СПО), иностранной ОО)

Дата ______________ Номер __________________________

Прошу зарегистрировать меня для   участия в    государственной   итоговой

аттестации по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Сроки 1 сдачи ЕГЭ / ГВЭ			Наименование учебного предмета	Сроки 1 сдачи ЕГЭ / ГВЭ
	досрочный период	основной 2 период	резервные сроки		досрочный период	основной 2 период	резервные сроки
Русский язык				Английский язык (письменная часть)
Математика (базовый уровень)				Английский язык (устная часть)
Математика (профильный уровень)				Немецкий язык (письменная часть)
Физика				Немецкий язык (устная часть)
Химия				Французский язык (письменная часть)
Информатика				Французский язык (устная часть)
Биология				Испанский язык (письменная часть)
История				Испанский язык (устная часть)
География				Китайский язык (письменная часть)
Обществознание				Китайский язык (устная часть)
Литература

Прошу  создать  для  сдачи   ЕГЭ / ГВЭ, учитывающие состояние   здоровья,

особенности психофизического развития, подтверждаемые:

  +-+  копией рекомендаций    психолого-медико-педагогической    комиссии

  +-+

  +-+  Оригиналом из заверенной в установленном порядке  копией  справки,

  +-+  подтверждающей     факт    установления    инвалидности,  выданной

       федеральным    государственным    учреждением    медико-социальной

       экспертизы

Указать дополнительные     условия, учитывающие    состояние    здоровья,

особенности психофизического развития

  +-+  Специализированная аудитория

  +-+

  +-+  Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

  +-+  на 1,5 часа

  +-+  Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

  +-+ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут

  +-+

  +-+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ (иные

дополнительные условия/материально-техническое   оснащение,   учитывающее

состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком  проведения ГИА и с   Памяткой (ами) о   правилах   проведения

ЕГЭ / ГВЭ в 2024 году ознакомлен (а)

Подпись участника ЕГЭ/ГВЭ _____________ / _________________________ (ФИО)

"___" ______________ 20___ г.

Контактный телефон (         )       -        -

Примечание:

     1. Выпускники прошлых лет вправе   участвовать в  ЕГЭ/ГВЭ   только в

резервные сроки основного периода проведения экзаменов

     2. Участие в   экзаменах    выпускников   прошлых лет в иные   сроки

проведения ЕГЭ / ГВЭ допускается  только   при наличии у них уважительных

причин (болезни или иных обстоятельств), подтвержденных  документально, и

соответствующего решения ГЭК

     3. Заполняется участниками экзаменов с ограниченными   возможностями

здоровья, детьми-инвалидами и инвалидами, а также лицами, обучающимися по

состоянию здоровья на дому, в образовательных организациях, в том   числе

санаторно-курортных, в    которых    проводятся   необходимые   лечебные,

реабилитационные    и   оздоровительные   мероприятия для   нуждающихся в

длительном лечении

     4. Участники ЕГЭ / ГВЭ с  ограниченными возможностями   здоровья при

подаче       заявления        предъявляют        копию       рекомендаций

психолого-медико-педагогической       комиссии         (ПМПК);  участники

ЕГЭ / ГВЭ - дети-инвалиды и   инвалиды - оригинал   или  заверенную копию

справки, подтверждающей     факт   установления    инвалидности, выданной

федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы