Приложение N 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 3
к Положению
о Благодарности
Главы Тазовского района

                                  Согласие

                на обработку сведений (персональных данных)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия __________ номер _______________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю  согласие  Администрации  Тазовского  района  (62935,  Ямало-Ненецкий

автономный  округ,  Тазовский  район,  п. Тазовский, ул. Ленина д. 11) на

обработку сведений, составляющих мои персональные данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

необходимых   для   представления  к  поощрению    Благодарностью   Главы

Тазовского района.

     Согласен  на  совершение  Администрацией Тазовского района следующих

действий:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных

обработкой без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего соглашения с ____________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

__________________ 20 __ г.                _________ ____________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)