Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
администрации
города Перми
от 10.01.2024 N 8

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                         (наименование муниципального

                                         образовательного учреждения)

                                      __________________________________,

                                          (Ф.И.О. родителя (законного

                                           представителя) полностью)

                                      проживающего по адресу:

                                      __________________________________,

                                         (место жительства родителя

                                         (законного представителя)

                                      контактный телефон: ______________,

                                      адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                  (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

       (наименование муниципального образовательного учреждения)

с ______________________________________________________________________.

                              (дата)

     Режим пребывания __________________________________________________.

     Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер_____________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

     Адрес места  жительства  (пребывания)  ребенка  (в   соответствии со

свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания):

________________________________________________________________________.

     Адрес места фактического проживания ребенка_________________________

________________________________________________________________________.

     Законный представитель (мать, отец, иные лица):

________________________________________________________________________.

                            (Ф.И.О. полностью)

     Реквизиты документа,  удостоверяющего  личность  родителя (законного

представителя):

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

    Реквизиты  иного   документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного представителя) _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,   подтверждающего   установление   опеки  (при

наличии) _______________________________________________________________.

     Язык образования __________________________________________________.

_______________    _____________    _____________________________________

     (дата)          (подпись)                    (Ф.И.О.)

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида   (при   наличии)     (да/нет) (нужное

подчеркнуть).

     Направленность группы _____________________________________________.

     Право на специальные меры поддержки (гарантии)  отдельных  категорий

граждан и их семей (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Фамилия(-ии),  имя(-ена),  отчество(-а)  (при   наличии),   дата(-ы)

рождения  ребенка  (детей)  (при  наличии   у   ребенка     полнородных и

неполнородных братьев  и  (или)  сестер,  обучающихся  в  МОУ,  выбранном

родителями (законными представителями) _______________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

_______________    _____________    _____________________________________

     (дата)         (подпись)                        (Ф.И.О.)

     С Уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

образовательными программами  и  другими  документами,  регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,     права и

обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

_______________    _____________    _____________________________________

    (дата)           (подпись)                     (Ф.И.О.)

     С  правовым  актом  администрации   города   Перми   о   закреплении

образовательных организаций  за  конкретными  территориями  города  Перми

ознакомлен(-а).

_______________    _____________    _____________________________________

    (дата)           (подпись)                     (Ф.И.О.)

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_______________    _____________    _____________________________________

    (дата)           (подпись)                     (Ф.И.О.)