Приложение. Форма заявления

Приложение
к Условиям и порядку
предоставления
ежемесячной денежной компенсации
за наем жилого помещения

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от______________________________________ ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________________________________________место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: ____________________________________________________ Паспорт: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _________________________________________ (число, месяц, год) Место рождения________________________________________ Представитель заявителя: ____________________________ ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя:__________________________________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Номер контактного телефона_________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________________ ____________________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ________________________ (подпись специалиста)

заявление

Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию расходов за наем жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________________________ с последующим перечислением в кредитную организацию______________ _________________________________________________________________ (реквизиты банка, N лицевого счета) Мною представлены следующие документы (сведения): N п/п Наименование документа (сведений) Количество (шт.) Подпись в принятии документа 1 2 3 Обязуюсьсвоевременноинформировать ГУ ТО Управление социальной защиты населения Тульской области о наступлении обстоятельств, влекущихпрекращение выплатыежемесячной денежнойкомпенсации за наем жилого помещения. Предупрежден, чтов случае неправомерного получения суммы ежемесячной денежной компенсации за наемжилого помещения она может быть взыскана с меня в судебном порядке или добровольно возмещена мною на счет ГУ ТО Управление социальной защиты населения Тульской области. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно. Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ____________________ Заявление N _________________ и документы гр. _________________________________ рег. N заявления принял ___________________________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил _______________________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)