Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Чеченской Республики от 29 декабря 2023 г. N 406 "Об утверждении схемы маршрутизации детского населения на территории Чеченской Республики"
- Приложение N 6. Переводной эпикриз для новорожденного из родильных отделений
Приложение N 6. Переводной эпикриз для новорожденного из родильных отделений
Приложение N 6
к приказу Минздрава ЧР
от 29.12.2023 г. N 406
Переводной эпикриз для новорожденного из родильных отделений
_________________________________________________________________________
(Наименование медицинской организации)
ФИО матери / ребенка ____________________________________________________
Дата родов "__" ___________ 20__ г. час ______._______
Пол ребенка: МУЖ/ ЖЕН
АДРЕС
фактический _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес
регистрации _____________________________________________________________
Возраст матери ________________
ГРУППА КРОВИ матери _____________________ отца __________________________
Титр антител (при наличии) ______________________________________________
Профессия _________________________ место работы ________________________
Проф. вредности ___________________ вредные привычки ____________________
ВИЧ ____________ RW ___________ HbsAg ____________ гепатит С ____________
Наследственность матери / отца __________________________________________
Экстрагенитальные заболевания матери ____________________________________
_________________________________________________________________________
Беременность _______________,
предыдущие ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Взята на учет в ЖК _____ недель.
Наименование ЖК _________________________________________________________
Ф.И.О врача ЖК __________________________________________________________
Особенности беременности ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Роды _____ при сроке гестации ___________ недель в предлежании головном /
ягодичном / ножном / поперечном положении. Кесарево сечение ДА / НЕТ,
экстренное ДА / НЕТ.
Показания _______________________________________________________________
1 период родов ____ 2 период ______ безводный промежуток ____ воды ______
Особенности течения родов _______________________________________________
Амниотомия / вакуум-экстракция / акушерские щипцы / окситоцин /
простагландины / мед-сон отдых / магнезия / токолиз (гинипрал/нифедипин/
индометацин/магнезия) / антибактериальная терапия в родах (ампициллин/
эритромицин/цефазолин/пенициллин), курс _____ дней, прочее ______
_________________________________________________________________________
Профилактика РДС НЕТ/ДА, дексаметазон/бетаметазон, курс N __, доза ______
Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения ___________________________________
Оценка по шкале Апгар _____________ баллов. Первичная реанимация: санация
дыхательных путей / тактильная стимуляция / ИВЛ через маску / интубация /
ИВЛ через интубационную трубку / max Fi02 _____%, PIP _____ PEEP _______/
непрямой массаж сердца / адреналин N _____ в дозе ____ мл / катетеризация
пупочной вены / физ. раствор в дозе N ______ в дозе ________ мл / сода 4%
N _____ в дозе _____ мл. Спонтанное дыхание появилось на минуте жизни.
Сурфактан "________________" в род. зале ДА/НЕТ, на _______ минуте жизни,
доза _____ мг.
Масса при рождении _________ Длина __________ О. гол. ______ О. гр. _____
Динамика состояния ребенка ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Максимальная убыль массы на ___ сутки ______%. Остаток пуповины не отпал/
отпал на _______ сутки жизни. Желтуха с _______ суток жизни, фототерапия:
ДА/НЕТ, продолжительность __________________
Зрелость по шкале _____ баллов ______, на ___ недель. Физическое развитие
Состояние на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/тяжелое/
стабильное
Температура тела _____ ЧД _____ ЧСС _____ Sat02 _____ АД _____
Особенности _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стул ____________________ Диурез ______________________________ мл/кг/час
Динамика веса ___________________________________________________________
Прививки:
против гепатита В: НЕТ/ДА на ____ сутки жизни, в/м; 0,5 мл, серия __ с.г.
____ г. ____
БЦЖ-М: НЕТ/ДА на ____ сутки жизни, в/к, 0,025 мл, серия _____ с.г. ______
г. _____
Неонатальный скрининг: НЕ ВЗЯТ / ВЗЯТ "__" _________ 20__ г.
Аудиоскрининг: НЕТ/ДА. ПРОШЕЛ/НЕ ПРОШЕЛ (справа/слева) "__" _____________
20__ г.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: группа крови ___________(__) Rh (__) ______________________
- Общий анализ крови
+----+----+----+-----+-----+----+----+---+----+----+----+----+----+-----+
|Дата| Эр | Нв |Ретик|Тромб|Лейк|Миел|юн |п/я |с/я |лим |мон |эоз | Вр. |
| | | | | | | | | | | | | |свер |
+----+----+----+-----+-----+----+----+---+----+----+----+----+----+-----+
| | | | | | | | | | | | | | |
+----+----+----+-----+-----+----+----+---+----+----+----+----+----+-----+
| | | | | | | | | | | | | | |
+----+----+----+-----+-----+----+----+---+----+----+----+----+----+-----+
- Общий анализ мочи
+-------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+---------+
| Дата | Белок | Сахар | Лейк | Эритр | Соли | Бактерии | Прочее |
+-------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+---------+
| | | | | | | | |
+-------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+---------+
| | | | | | | | |
+-------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+---------+
- Билирубин и другие биохимические показатели
+-----+-----+------+-------+----+-----+----+-----+---+----+------+------+
|Дата |Общий|Прямой|О/белок|СРБ | ACT |АЛТ | Са++|К- | Na |Мочев.|Вен Ht|
+-----+-----+------+-------+----+-----+----+-----+---+----+------+------+
| | | | | | | | | | | | |
+-----+-----+------+-------+----+-----+----+-----+---+----+------+------+
| | | | | | | | | | | | |
+-----+-----+------+-------+----+-----+----+-----+---+----+------+------+
- НСГ ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Рентгенография ________________________________________________________
- Гликемический профиль _________________________________________________
+---------+---------+-----------+---------+----------+------------------+
| Дата | Сутки | Инфузия |% глюкозы| Нагр. | САХАР (ммоль/л) |
| | жизни | мл/кг | | глюк, м | |
| | | | | г/кг/мин | |
+---------+---------+-----------+---------+----------+---------+--------+
| | | | | | | |
+---------+---------+-----------+---------+----------+---------+--------+
| | | | | | | |
+---------+---------+-----------+---------+----------+---------+--------+
ЛЕЧЕНИЕ:
Вскармливание:
естественное/искусственное/смешанное ____________________________________
+--------------+----------+-------+-------+---------+---------+---------+
| Препарат | Дата | Дата |Разовая|Кратность| Путь | Часы |
| |назначения|отмены | доза |введения |введения |введения |
+--------------+----------+-------+-------+---------+---------+---------+
| | | | | | | |
+--------------+----------+-------+-------+---------+---------+---------+
| | | | | | | |
+--------------+----------+-------+-------+---------+---------+---------+
ПЕРЕВОДНОЙ ДИАГНОЗ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
МАТЬ РЕБЕНКА НА ПЕРЕВОД, НЕОБХОДИМЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
СОГЛАСНА.
Ф.И.О. матери __________________________ Подпись матери _________________
Переводится в ОРИТН /ОПН / другую медицинскую организацию
Дата перевода "__" _________ 20__ г.
Врач _______________________________
Зав. отделением ____________________