Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из похозяйственной книги

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выписок из
похозяйственных книг"

                                                      Рекомендуемая форма

                                  В _____________________ территориальное

                                  управление/Соловецкий территориальный

                                 отдел УИР и МХ администрации Приморского

                                           муниципального округа

                                           Архангельской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  паспорт: серия ___________ N __________

                                  кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  почтовый адрес_________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный номер телефона______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении выписки из похозяйственной книги

Прошу предоставить мне __________________________________________________

                        (Ф.И.О (при наличии) главы ЛПХ, иного члена ЛПХ/

                              представителя заявителя/наследника)

выписку из похозяйственной книги о наличии ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

лицевой счет хозяйства N ___________________, адрес хозяйства ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать адрес хозяйства, записанного в похозяйственной книге)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в личный кабинет на Региональном портале государственных и муниципальных услуг (функций)
выдать на бумажном носителе при личном обращении
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

     Даю согласие оператору персональных данных _________________________

________________________________________________________________________,

(указывается уполномоченный орган местной администрации, предоставляющий

                      муниципальную услугу)

расположенному   по   адресу:   Архангельская  область, Приморский район,

________________________________________________________________________,

    (указывается адрес уполномоченного органа местной администрации,

                  предоставляющего муниципальную услугу)

на   обработку   моих   персональных   данных   в   целях  предоставления

муниципальной услуги "Выдача выписок из похозяйственных книг".

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных мною документах.

     Действия  с   персональными   данными   включают в себя  обработку с

использованием   средств   вычислительной  техники: сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  обновление, изменение, использование,

распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие   действует  с момента подачи настоящего заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

___________     ____________________________          ___________________

 (подпись)         (расшифровка подписи)                      дата