Приложение

Приложение
к постановлению
Главы города Ноябрьска
от 15 января 2024 Г. N 4-ПГ

"Приложение N 3
к Положению
о Благодарственном письме
Администрации города Ноябрьска

                                  ФОРМА

                                 СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серии ____________________________ N ____________________________

выдан ___________________________________________________________________

_____________________________ дата выдачи "____" ___________ ________ г.,

свободно, своей волей и в своем интересе, в  соответствии с  требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных", с

целью вручения Благодарственного письма Администрации  города  Ноябрьска,

даю согласие Администрации города  Ноябрьска  (Ямало-Ненецкий  автономный

округ, г. Ноябрьск,  ул. Ленина, д. 47)  (далее - Оператор) на  обработку

(сбор,   запись,   систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),     извлечение,    использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) следующих  персональных  данных:  фамилии,  имени,

отчества/ даты рождения/  данных  документа,  удостоверяющего  личность /

должности, места  работы/  адреса  места  жительства, места  пребывания в

соответствии с постановлением Главы  города  Ноябрьска от _______________

N _____________  "Об  утверждении  Положения  о  Благодарственном  письме

Администрации города Ноябрьска".

     Я  предупрежден  (а),  что  обработка   моих   персональных   данных

осуществляется   с   использованием   бумажных   носителей    и   средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных данных, предусмотренных Федеральным законом  от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных   данных",   а   также   необходимых   правовых,

организационных  и   технических   мер,   обеспечивающих   их  защиту  от

неправомерного или  случайного  доступа к  ним,  уничтожения,  изменения,

блокирования, копирования, предоставления,  распространения  персональных

данных, а также от иных неправомерных действий в  отношении  персональных

данных.

     Срок    действия   согласия   на   обработку   персональных   данных

_________________________________________________________________________

        (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                           персональных данных)

     Согласие может  быть  досрочно  отозвано  путём  подачи  письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я предупрежден  (а), что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без согласия при  наличии  оснований,  указанных в  пунктах 2 - 11

части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального  закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________   _________________   _____________________________

      (дата)                 (подпись)           (расшифровка подписи)".