Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения (для победителей, призеров областного конкурса)

Приложение N 4
к Положению

                  Согласие на обработку персональных данных,

        разрешенных субъектом персональных данных для распространения

               (для победителей, призеров областного конкурса)

     Я, _________________________________________________________________

               (ФИО на русском языке (в русской транскрипции

             для иностранного гражданина и лица без гражданства))

номер телефона/адрес электронной почты/почтовый адрес ___________________

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  Кировскому  областному

государственному образовательному автономному учреждению  дополнительного

образования  "Дворец  творчества  -   Мемориал"   (далее   -   Оператор),

расположенному по адресу: г. Киров,  ул. Сурикова,  21,  ИНН  4346041287,

ОГРН 1034316534911, на распространение моих персональных данных  в  целях

опубликования информации о личных достижениях  и  результатах  проведения

областного  конкурса  Оператора  посредством   следующих   информационных

ресурсов:

     1. Официальный сайт оператора по адресу https://dvorecmemorial.ru/.

     Согласие на распространение даётся в отношении (отметить " v ", если

поставлено " - ", то распространять не разрешается):

     Персональных данных:

      фамилия,  имя,    отчество,    должность,    место   работы, 

возраст,  информация о месте  обучения,    сведения  об  индивидуальных

достижениях,  фотоизображение,  видеоизображение

     С выбранными персональными данными может знакомиться (получить к ним

доступ) неограниченный круг лиц,  при  этом  (выбрать  и   заполнить один

вариант, поставить в нём " v " и прочерк " - " в остальных):

      запретов и условий обработки ими моих  персональных  данных   я не

устанавливаю;

      запрещаю им собирать и обрабатывать мои персональные данные;

      разрешаю им собирать мои персональные  данные,  но  со  следующими

условиями:

     запрещается ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     разрешается ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     разрешается  передавать  мои  персональные  данные  только  (выбрать

варианты и  поставить  "  v  ",  если  поставлено  "  -  ",   то передача

запрещена):

      по внутренней (локальной) сети строго определенным сотрудникам

       через  информационно-телекоммуникационные  сети,  в     том числе

Интернет

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует: до 31.12.2025.

     Мне    разъяснено    право    требовать         прекращения передачи

(распространения,  предоставления,  доступа)  моих  персональных  данных,

указанных в настоящем  согласии,  от  любого  лица,   обрабатывающего их,

соответствии с частью 12 статьи 10.1 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ___________ 20____ года __________________/______________________/

                                     подпись       расшифровка подписи