Приложение N 3. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку обеспечения бесплатным
двухразовым питанием обучающихся
с ограниченными возможностями
здоровья в муниципальных
общеобразовательных организациях
городского округа город Дзержинск

Директору _______________________________

(наименование образовательной организации)

________________________________________

(ФИО руководителя)

от _____________________________________,

ФИО родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:

_______________________________________,

тел. ____________________________________

Согласие
родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________

Ф.И.О. родителя/законного представителя полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность,

проживающий по адресу:

_______________________________________________________________,

паспорт серия _____ N _________, выданный _______________________,

телефон, e-mail _________________________________________________,

данные ребенка _________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

на основании ___________________________________________________

(свидетельство о рождении или документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного)

N ______________________ от _____________________________________

как его (ее) законный представитель даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование персональных данных ребенка в

_______________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

к которым относятся:

данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);

данные о возрасте и поле;

данные о прибытии и выбытии в/из общеобразовательных организаций;

Ф.И.О. родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация;

данные об обучении по адаптированной общеобразовательной программе;

данные о посещении общеобразовательной организации,

с целью содействия ребенку в реализации его права на обеспечение бесплатным двухразовым питанием.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" __________ 20___ г. ________/__________/подпись расшифровка