Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска Нижегородской области
от 28.12.2023 N 5424

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков многодетным
семьям в собственность бесплатно"

Форма
заявления о предоставлении земельного участка

В администрацию г. Дзержинска
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________
_____________________________ года рождения
Зарегистрированного(ой) по месту жительства
по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
Серия __________ номер ____________________
Выдан _____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________
СНИЛС _____________________________________
Телефон ___________________________________
Адрес электронной почты ___________________
___________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 01.12.2011 N 168-З "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить моей семье земельный участок бесплатно в собственность:

для индивидуального жилищного строительства,

для ведения личного подсобного хозяйства,

для ведения садоводства или огородничества,

в связи с наличием в собственности родителей (единственного родителя)

индивидуального жилого дома.

(нужное подчеркнуть)

Сообщаю, что состав многодетной семьи включает в себя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации	Дата регистрации	Степень родства
1
2
3
4
5
6
7

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________________

"_____" ________________ 20____ г.

_________________________________

(подпись)