Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных кандидата к награждению

Приложение 2
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин города Югорска"

Согласие
на обработку персональных данных кандидата к награждению

Я,___________________________________________________________________,

                                    (фамилия имя отчество)

проживающий по адресу:_______________________________________________

_____________________________________________________________________,

паспорт серия_______ N __________, выданный __________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                      (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", решением Думы города Югорска "Об утверждении Положения о присвоении звания "Почетный гражданин города Югорска" выражаю Думе города Югорска согласие, на:

- распространение в пределах Думы города Югорска и сообщение депутатам Думы города Югорска следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, гражданства, места жительства, данных паспорта, сведений о занимаемой должности, домашнего адреса, сведений об образовании, сведений о наградах;

- в случае присвоения мне звания "Почетный гражданин города Югорска" даю свое согласие на размещение в сети "Интернет" на официальном сайте органов местного самоуправления и на публикацию в официальном печатном издании города Югорска моих следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества, сведений о занимаемой должности, сведений о наградах.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 6 месяцев.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в Думу города Югорска письменного отзыва.

Дума города Югорска обязана прекратить обработку персональных данных с даты поступления указанного отзыва.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"_____"____________20____ г. __________________________________

                                  (личная подпись, расшифровка подписи)