Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Положению

(рекомендуемая форма)

                                                     Начальнику инспекции

                                       гостехнадзора Владимирской области

                                       __________________________________

                                              (инициалы и фамилия)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                             (замещаемая должность)

                              Заявление

                          о выкупе подарка

_______________________ в связи с _______________________________________

    (дата получения)              (наименование официального мероприятия,

_________________________________________________________________________

                       (место и дата проведения)

мной получен(ы) подарок(рки) ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование подарка(ов)

о чем имеется уведомление о получении подарка ___________________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер, дата)

     Прошу  рассмотреть  вопрос  о  возможности  выкупа  указанного (ных)

подарка(подарков)

"___" _____________ 20___ г. _______________ ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

(отметка об ознакомлении)