Приложение 3. Сопроводительная информация к образцам при направлении в референс-центры для углубленного исследования возбудителей ВП

Приложение 3
к МУ 3.1.2/4.2.3973-23
(рекомендуемый образец)

Сопроводительная информация к образцам при направлении в референс-центры для углубленного исследования возбудителей ВП

1. Информация об образце:

1) вид клинического образца (мазки со слизистой носоглотки и слизистой задней стенки ротоглотки, мокрота, аспират из зева/трахеи, бронхоальвеолярный лаваж, аутопсийный материал, бактериальная культура, вирусная культура);

2) уникальный номер образца;

3) дата взятия образца;

4) результат лабораторной диагностики (в МО, в ЦГиЭ), метод, дата.

2. Информация о пациенте:

1) пол;

2) дата рождения, возраст;

3) беременность (да, нет);

4) имеются ли сопутствующие заболевания у обследованного лица (болезни ССС, астма, болезни печени, сахарный диабет, иммуносупрессия, нет данных, прочее (указать));

5) была ли проведена вакцинация против гриппа в текущем сезоне? (да, нет, неизвестно). Укажите наименование и серию вакцины, дату вакцинации;

6) находился ли за границей в течение недели до начала клинических проявлений? Если да, укажите наименование страны и дату прибытия.

3. Информация о заболевании:

1) направительный диагноз;

2) код диагноза по МКБ;

3) дата начала заболевания;

4) контакт с больным в течение последних 14 дней (да, нет);

5) случай заболевания (спорадического, группового);

6) степень тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая, летальный исход);

7) госпитализация (да (количество дней), нет);

8) клинические симптомы;

9) осложнения (да, нет). Если да, укажите какие;

10) принимались ли противовирусные препараты против гриппа в течение последних 14 дней? (да, нет, неизвестно). Если да, укажите наименование препарата.

4. Информация об отправителе (МО/ЦГиЭ):

1) наименование и адрес (телефон, e-mail);

2) ФИО специалиста (телефон, e-mail) заполнившего форму, подпись;

3) дата отправки материала.