Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению из бюджета городского округа "Город Улан-Удэ" субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность, направленную на повышение качества жизни граждан пожилого возраста и ветеранов

Приложение N 1

к Положению

Заявка на участие в конкурсе по предоставлению из бюджета городского округа "Город Улан-Удэ" субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность, направленную на повышение качества жизни граждан пожилого возраста и ветеранов

1.	Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (в соответствии с листом записи ЕГРЮЛ)
2.	Организационно-правовая форма (в соответствии с листом записи ЕГРЮЛ)
3.	Дата государственной регистрации организации (при создании до 1 июля 2002 года)
4.	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5.	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
7.	Телефон
8.	Факс
9.	E-mail
10.	Адрес интернет-сайта организации
11.	ФИО руководителя организации
12.	ФИО главного бухгалтера организации
13.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	Банковский идентификационный код (БИК)
	Номер корреспондентского счета
	Юридический адрес кредитной организации
14.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
15.	Количество сотрудников
16.	Количество добровольцев
17.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
18.	Наименование программы
19.	Сроки реализации программы
20.	Территория реализации программы
21.	Цели и задачи программы
22.	Актуальность и социальная значимость программы
23.	Основные целевые группы, на которые направлена программа
24.	Основные мероприятия, сроки проведения
25.	Краткая аннотация программы (до 1 страницы формата A4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт)
26.	Запрашиваемый размер субсидии из бюджета городского округа "Город Улан-Удэ"
27.	Ожидаемые результаты, их долгосрочность
28.	Опыт в области реализации программы
29.	Наличие необходимой материально-технической базы и помещения
30.	Соответствие квалификации и опыта исполнителей программы запланированной деятельности
31.	Наличие опыта использования целевых поступлений
32.	Наличие информации о деятельности заявителя в сети Интернет, средствах массовой информации
33.	Кадровое обеспечение программы

Подтверждаю, что участник конкурса соответствует на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение конкурса, следующим требованиям:

а) отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

б) отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет города Улан-Удэ субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед бюджетом города;

в) отсутствие проведения процедуры реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении организации не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участники отбора - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

г) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками конкурса;

д) организация не является иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

е) организация не получает средства из бюджета города Улан-Удэ на основании иных муниципальных правовых актов г. Улан-Удэ на цели, установленные настоящим правовым актом;

ж) организация не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения (в случае, если такие требования предусмотрены правовым актом);

з) организация зарегистрирована и осуществляет в соответствии с учредительными документами деятельность на территории городского округа "Город Улан-Удэ" не менее одного года на дату объявления конкурса.

Подтверждаю, что в отношении персональных данных третьих лиц, содержащихся в заявке, имеется их согласие на обработку персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Достоверность информации (в том числе документов), поданной в составе заявки, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность, направленную на повышение качества жизни граждан пожилого возраста из бюджета городского округа "Город Улан-Удэ" ознакомлен и согласен.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Руководитель организации
(подпись)		(расшифровка подписи)
"__" __________ ____ г. МП