Раздел 3. Тарифы на оплату медицинской помощи

Раздел 3. Тарифы на оплату медицинской помощи

3.1. Размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно в зависимости от формы, вида и условий оказания медицинской помощи по способам оплаты, указанным в разделе 2.

3.2. Расчет тарифов на оплату медицинской помощи производится в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, установленной разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, в пределах средств, утвержденных в бюджете ТФОМС на выполнение ТПОМС, и определяет уровень возмещения затрат медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь по ТПОМС.

3.3. Плановая стоимость медицинской помощи определяется на основе средних нормативов финансовых затрат и тарифов (Приложение 32).

3.4. Установленные тарифы на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования учитывают коэффициент дифференциации Кемеровской области - 1,21.

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

3.5. Средний подушевой норматив финансирования медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС составляет 8 443,37 рублей в год. Установленный средний размер подушевого норматива финансирования не включает средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами Кузбасса.

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, в том числе в референс-центрах, проведение по направлению лечащего врача медицинским психологом консультирования пациентов из числа ветеранов боевых действий; лиц, состоящих на диспансерном наблюдении; женщин в период беременности, родов и послеродовой период по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и/или состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования.

3.6. Размер базового норматива финансирования на одно застрахованное прикрепившееся лицо составляет 290,24 руб. в месяц (3482,88 руб. в год), в том числе базовая часть 287,34 руб.

3.7. В целях единых подходов к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях устанавливаются:

3.7.1. Коэффициент половозрастного состава (Приложения 2, 3);

3.7.2. Коэффициент уровня расходов медицинских организаций устанавливается для групп медицинских организаций (Приложение 2)

3.7.3. Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала (Приложения 2, 4):

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, - 1,113,

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, - 1,04.

3.7.4. Дифференцированные подушевые нормативы в амбулаторных условиях (Приложение 2);

3.7.5. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для медицинской организации (Приложение 2);

3.7.6. Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, предусмотренного "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации, принимается равным 1".

3.8. Перечень медицинских организаций и их структурных подразделений, для которых установлен коэффициент отдаленности, приведен в Приложении 4.

3.9. Размер базового норматива финансовых затрат на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов/фельдшерско-акушерских пунктов, при условии их соответствия требованиям, установленным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - приказ N 543н), составляет на год:

- обслуживающих до 100 жителей, определяется с учетом понижающего коэффициента 0,9 к размеру финансового обеспечения, установленного для группы от 101 до 900 жителей - 1 340,0 тыс. рублей,

- обслуживающий от 101 до 900 жителей - 1 488,9 тыс. рублей,

- обслуживающий от 901 до 1500 жителей - 2 977,7 тыс. рублей,

- обслуживающий от 1501 до 2000 жителей - 3 517,6 тыс. рублей,

- обслуживающих более 2001 жителей, определяется с учетом повышающего коэффициента 1,1 к размеру финансового обеспечения, установленного для группы от 1501 до 2000 жителей - 3 869,4 тыс. рублей.

Для ФЗ/ФАПов применяется коэффициент специфики: при несоответствии требованиям, установленным приказом N 543н, - 0,75, при неукомплектованности медицинским персоналом - 0,25.

Размер финансового обеспечения ФЗ/ФАП устанавливается с учетом повышающего коэффициента, рассчитывающегося с учетом доли женщин репродуктивного возраста в численности прикрепленного населения в случае оказания медицинской помощи ФЗ/ФАП женщинам репродуктивного возраста фельдшером или медицинской сестрой (в части проведения санитарно-гигиенического обучения женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем), но при отсутствии в данных пунктах акушеров.

Перечень ФЗ/ФАП, дифференцированных по численности обслуживаемого населения с указанием соответствующего годового размера финансового обеспечения, а также информация о соответствии/несоответствии ФЗ/ФАП требованиям, установленным приказом N 543н, представлены в Приложении 5. Распределение ФЗ/ФАП по группам производится по состоянию на 01.12.2023. Информация, необходимая для отнесения ФЗ/ФАП к группе, предоставляется Минздравом Кузбасса с учетом изменений в течение года и является основанием для внесения изменений в объем финансового обеспечения при условии соответствия структуре в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС).

Финансовое обеспечение ФЗ/ФАП ежемесячно включается в счета медицинских организаций в разрезе СМО в размере 1/12 от годовой суммы. Кузбасский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС" - 95,5% от общей суммы, филиал ООО СК "Ингосстрах-М" - 4,5%.

3.10. В целях повышения эффективности деятельности медицинских организаций по оказанию амбулаторной медицинской помощи прикрепившемуся населению и компенсации рисков, возникающих при подушевой оплате, часть средств в размере 1% от подушевого норматива (стимулирующая часть подушевого норматива) передается на основе оценки показателей деятельности (Приложения 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Выплата по результатам оценки достижения показателей результативности проводится по итогам года.

Порядок применения показателей результативности деятельности медицинской организации установлен в Приложении 35 к Тарифному соглашению.

3.11. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- на посещение, обращение к врачу по специальностям, видам приема (Приложение 12);

- на медицинские услуги (Приложение 13); на отдельные медицинские услуги (Приложение 14);

- на законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, отдельных групп взрослого населения, для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин; профилактического медицинского осмотра, в том числе в выходной день и с применением мобильных комплексов (Приложение 15);

- на исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках углубленной диспансеризации (Приложение 16).

3.12. Для учета амбулаторной стоматологической помощи используется "Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях" (Приложение 17). Оплата стоматологической помощи производится за условную единицу трудоемкости (УЕТ) в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи.

3.13. При проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию оплата внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями-исполнителями, производится страховыми медицинскими организациями за фактические оказанные посещения, обращения, услуги в пределах утвержденной стоимости (для посещений, обращений), в соответствии с направлением (для услуг). Стоимость посещений, обращений планируется с учетом утвержденного количества и средней стоимости посещений. Оплата как посещений, так и обращений, производится в пределах стоимости, утвержденной Комиссией.

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

3.14. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС составляет:

для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях - 8 972,73 руб.;

для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара -2 065,8 руб.

3.15. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости, коэффициенты специфики и доля заработной платы и прочих расходов по группам, стоимость случая приведены в Приложениях 18, 19.

3.16. Коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи к базовой ставке - 0,65 от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, 0,6 от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара.

3.17. Размер базовой ставки в стационарных условиях и условиях дневного стационара

Условия оказания медицинской помощи	Размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, рублей	Размер базовой ставки с учетом коэффициента дифференциации, рублей
в стационарных условиях	28 003,88	33 884,7
в условиях дневного стационара	16 025,95	19 391,4

Базовая ставка может пересматриваться ежеквартально с учетом фактического выполнения утвержденных объемов и стоимости медицинской помощи.

3.18. Коэффициенты сложности лечения пациента установлены в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования:

N	Случаи, для которых установлен КСЛП	Значение КСЛП
1	предоставление спального места и питания законному представителю несовершеннолетних (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний, детей-инвалидов в возрасте до 18 лет), за исключением случаев, к которым применяется КСЛП, предусмотренный пунктом 2 настоящего перечня	0,2
2	предоставление спального места и питания законному представителю несовершеннолетних (детей до 4 лет, детей старше 4 лет при наличии медицинских показаний, детей-инвалидов в возрасте до 18 лет), получающих медицинскую помощь по профилю "Детская онкология" и (или) "Гематология"	0,6
3	оказание медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет в случае проведения консультации врача-гериатра 1	0,2
4	развертывание индивидуального поста	0,2
5	наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии 2, требующей оказания медицинской помощи в период госпитализации	0,6
6	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень I) 3, 4	0,05
7	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 2) 3, 4	0,47
8	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 3) 3, 4	1,16
9	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 4) 3, 4	2,07
10	проведение однотипных операций на парных органах (уровень 5) 3, 4	3,49
11	проведение 1 этапа медицинской реабилитации пациентов 5	0,15
12	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями (уровень I) 6	0,17
13	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями (уровень 2) 6	0,61
14	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями (уровень 3) 6	1,53
15	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в условиях дневного стационара в соответствии с клиническими рекомендациями (уровень 1) 6	0,29
16	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в условиях дневного стационара в соответствии с клиническими рекомендациями (уровень 2) 6	1,12
17	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в условиях дневного стационара в соответствии с клиническими рекомендациями (уровень 3) 6	2,67
18	проведение тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (гриппа, новой коронавирусной инфекции COVID-19) в период госпитализации 7	0,05

Примечания:

1 - за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки

2 - наличие у пациента дополнительного диагноза (диагноза осложнения заболевания) из перечня, определенного Методическими рекомендациями, медицинская помощь в соответствии с которым оказывалась пациенту в период госпитализации

3 - могут применяться в том числе для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

4 - перечень возможных операций, а также критерии отнесения соответствующих операций к уровню КСЛП определен Приложениями 21, 22

5 - при проведении реабилитационных мероприятий при нахождении пациента на реанимационной койке и/или койке интенсивной терапии, начавшихся не позднее 48 часов от поступления в отделение реанимации или на койку интенсивной терапии с общей длительностью реабилитационных мероприятий не менее 5-ти суток, включая период после перевода на профильные койки по окончании реанимационных мероприятий, при обязательной продолжительности реабилитационных мероприятий не менее одного часа в сутки (при условии организации отделения ранней медицинской реабилитации на не менее чем 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация", и его укомплектования в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации)

6 - стоимость КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" в стационарных условиях и в условиях дневного стационара определяется без учета коэффициента дифференциации субъекта Российской Федерации.

7 - указанный КСЛП не может применяться при оплате случаев лечения, оплачиваемых по КСГ st12.012 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован" и KCГ stl2.015-st12.019, используемых для оплаты случаев лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

3.19. Обоснованность предъявления на оплату и формирования стоимости случая медицинской помощи с КСЛП подлежит обязательному экспертному контролю СМО, в том числе оценивается обоснованность применения коэффициентов.

3.20. В случае применения КСЛП при наличии у пациента тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента, проводится экспертиза качества медицинской помощи.

3.21. КСЛП при проведении однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств не применяется для КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)".

3.22. При использовании схем лекарственной терапии, предусматривающих применение лекарственных препаратов филграстим, деносумаб, эмпэгфилграстим, КСЛП "Проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых" не применяется.

3.23. В случае, если в рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛП, итоговое значение КСЛП рассчитывается путем суммирования соответствующих КСЛП.

3.24. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется ТФОМС в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС с учетом кода диагноза по МКБ-10, кода хирургической операции и (или) применяемой медицинской технологии по Номенклатуре и иных, утвержденных классификационных критериев. Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза.

3.25. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги приведен в Приложении 24.

3.26. Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи, включая долю заработной платы в структуре затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи приведены в Приложении 25. Коэффициенты сложности лечения пациента не применяются при оплате высокотехнологичной медицинской помощи.

3.27. Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи.

3.27.1. В целях оплаты к прерванным случаям относятся:

1. случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2. случаи лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3. случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4. случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5. случаи лечения при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

6. случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7. случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии (фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии), в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8. законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям 1-7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в Приложении 26);

9. случаи медицинской реабилитации по КСГ st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025, st37.026 с длительностью лечения менее количества дней, определенных Группировщиком КСГ (дополнительный классификационный критерий).

3.27.2. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения по основаниям 1-7) по КСГ, перечисленным в Приложении 26, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения по основанию 8 и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

3.27.3. Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

3.27.4. При внутрибольничном переводе, в случае если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10, все случаи подлежат оплате по соответствующим КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

3.27.5. Оплата случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, осуществляется:

Оплата случаев, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно осуществляется:

- если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ (Приложение 33) в размере 85% от стоимости КСГ;

- если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились - в размере 50% от стоимости КСГ.

Оплата случаев, при которых длительность госпитализации составляет более 3-х дней осуществляется:

- если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ - в размере 90% от стоимости КСГ;

- если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились - в размере 70% от стоимости КСГ.

3.27.6. При внутрибольничном переводе, если заболевание относится к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты. При этом длительность случая лечения оценивается суммарно по пребыванию в нескольких отделениях.

3.28. Оплата по двум КСГ

3.28.1. Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

а) проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

б) случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

в) этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (приложение 23);

г) проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

д) дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более (за исключением случаев оказания медицинской помощи по МКБ-10 034.2, 036.3, 036.4, 042.2 - пребывание не менее 2 дней в отделении патологии беременности) с последующим родоразрешением;

е) наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

ж) проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

з) проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

Выста