Приложение

Приложение
к постановлению
от 15.01.2024 N 4-пк

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления 1 о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина, дата и место рождения): ___________________________________________ __________________________________________________________________________ адрес места нахождения юридического лица: ____________________________________ __________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом): _______________________________________________ _________________________________________________________________________ сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) _________________________________ _________________________________________________________________________ СНИЛС (указывается гражданином при наличии) ________________________________ _________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): __________________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона _______________________________________, адрес электронной почты ____________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _________________________________________ __________________________________________________________________________; _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): ______________________________________________ __________________________________________________________________________ для размещения _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид объекта в соответствии с Перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 (далее - Перечень видов объектов))
срок использования земель или земельного участка _______________________________ __________________________________________________________________________ (в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, ________________________________________________________________________ находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п) сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции построения и развития аппаратно-программного комплекса "Безопасный город", утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 2446-р (далее - Концепция)), 12, 15, 22 (в случае размещения объекта региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области), 25 (в случае размещения пунктов проката велосипедов (за исключением пунктов проката велосипедов в целях организации транспортного обслуживания населения), роликов, самокатов и другого спортивного инвентаря) Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 9, 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15, 17, 20, 22, 25 (в случае размещения пунктов проката велосипедов (за исключением пунктов проката велосипедов в целях организации транспортного обслуживания населения), роликов, самокатов и другого спортивного инвентаря), Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство _________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается ___________________________________________________________________________ лицом, с которым заключен договор о развитии застроенной территории или договор о комплексном развитии территории, либо лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории, ___________________________________________________________________________ и испрашивается разрешение для размещения указанных объектов, в случае размещения таких объектов на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, и ___________________________________________________________________________ расположенных в границах застроенной территории, в отношении которой принято решение о развитии или в границах территории, в отношении которой осуществляется комплексное развитие) сведения о параметрах объектов, предусмотренных Перечнем видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) ___________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается ___________________________________________________________________________ органом государственной власти, органом местного самоуправления, некоммерческой организацией, учредителем которой является Тюменская ___________________________________________________________________________ область или муниципальное образование Тюменской области) сведения о договоре о развитии застроенной территории или договоре о комплексном развитии территории _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор) сведения об обращении заявителя с заявлением о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства (если испрашивается разрешение для размещения объектов, предусмотренных пунктом 31 Перечня видов объектов (площадок для размещения строительной техники и строительных грузов) _________________________ __________________________________________________________________________ сведения о соглашении об организации деятельности по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области __________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается юридическим лицом, являющимся региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области) адрес (описание местоположения) земельного участка, части земельного участка, которые планируется использовать для размещения объекта, предусмотренного Перечнем видов объектов ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ реквизиты решения о комплексном развитии территории ___________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается в случае если заявление подается лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории)
Приложение: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении 2	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ получения результата

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 20 ___ ___________________________________________

         (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей))

_____________________________

     1  -  заявление  юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления  в  Департамент при личном обращении либо посредством почтового

отправления)

     2  -  в  случае,  если  заявление  поступило  посредством  почтового

отправления,  в электронной форме либо при личном обращении в департамент

земельных  отношений  и  градостроительства Администрации города Тюмени и

заявителем  выбран  способ  получения  "При  личном обращении", результат

предоставления  муниципальной  услуги  предоставляется  в департаменте, в

иных случаях поступления заявления - в МФЦ.