Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 16.01.2024 N 223

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории городского
округа - город Тамбов

                                  Председателю

                                  административного комитета

                                  администрации города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  ул. Гастелло, д. 32а, г. Тамбов, 392001

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (сведения о заявителе, представителе

                                                заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить   разрешение  на  осуществление  земляных  работ

________________________________________________________________________,

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и

   телефон юридического лица; фамилия, имя и отчество физического лица,

                  индивидуального предпринимателя)

за которого действует по доверенности от "__" _________ 20__ г. N ______,

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя и отчество, адрес регистрации представителя по

          месту жительства и данные документа, подтверждающего

                      его личность, телефон)

для _____________________________________________________________________

          (наименование объекта, вид, цель земляных работ)

по адресу _______________________________________________________________

     Приложение:

     1)   исполнительный   чертеж   существующих   объектов  капитального

строительства,   согласованный   с  владельцами  подземных  коммуникаций,

находящихся на земельном участке, и землепользователями;

     2)  выписка  из  реестра  членов  саморегулируемой  организации (при

необходимости);

     3) график осуществления земляных работ;

     4) документ, подтверждающий личность заявителя;

     5)   документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

действовать от его имени;

     6)  цифровые  фотографические  изображения места проведения земляных

работ до начала проведения работ;

     7) проект организации дорожного движения (при необходимости);

     8)  разрешение на удаление и (или) пересадку деревьев и кустарников,

(при необходимости);

     9) иные документы.

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность предоставленной

информации.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

     (указать способ получения результата - выдать лично, почтой и т.д.)

     Заявитель

(представитель заявителя)   _________________ ___________________________

                               (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Дата ___________"

Исполняющий обязанности председателя административного комитета администрации города Тамбова Тамбовской области

И.Г. Кулюкин