Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 16.01.2024 N 223

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории городского
округа - город Тамбов

                                  Председателю

                                  административного комитета

                                  администрации города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  ул. Гастелло, д. 32а, г. Тамбов, 392001

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (сведения о заявителе, представителе

                                                заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  срок  действия разрешения на осуществление земляных

работ N _____, выданного "__" _______ 20__ г. ___________________________

________________________________________________________________________,

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и

   телефон юридического лица; фамилия, имя и отчество физического лица,

                  индивидуального предпринимателя)

за которого действует по доверенности от "__" ______ 20__ г. N __________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя и отчество, адрес регистрации представителя по

         месту жительства и данные документа, подтверждающего

                      его личность, телефон)

для _____________________________________________________________________

            (наименование объекта, вид, цель земляных работ)

по адресу ______________________________________________________________,

по причине ______________________________________________________________

     Приложение:

     1) график осуществления земляных работ;

     2) документ, подтверждающий личность заявителя;

     3)   документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

действовать от его имени;

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность предоставленной

информации.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

  (указать способ получения результата - выдать лично, почтой и т.д.)

Дата _________            Подпись заявителя,

                          представителя заявителя _______________________

                                                    (фамилия, инициалы)"

Исполняющий обязанности председателя административного комитета администрации города Тамбова Тамбовской области

И.Г. Кулюкин