Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 16.01.2024 N 223

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории городского
округа - город Тамбов

                              РАСПИСКА

   в получении документов на предоставление муниципальной услуги

  "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" на

           территории городского округа - город Тамбов

          Администрация города Тамбова Тамбовской области

_________________________________________________________________________

            (орган предоставления муниципальной услуги)

       Административный комитет администрации города Тамбова

                       Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                      (уполномоченный орган)

     Мною, ______________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего по доверенности от ____________________________ N _________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал ______________________________________ "__" ______ 20__ г.

               (подпись, фамилия, инициалы заявителя

                        (представителя))

Документы принял ____________________________________ "__" ______ 20__ г.

               (подпись, фамилия, инициалы сотрудника)

Входящий номер заявления ________ от "___" ________ 20__ г.

Дата получения разрешения "___" __________ 20__ г."

Исполняющий обязанности председателя административного комитета администрации города Тамбова Тамбовской области

И.Г. Кулюкин