Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Волгограда
от 16.01.2024 N 5

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение компенсации родителям
(законным представителям) части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в
образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного
образования", утвержденному постановлением
администрации Волгограда
от 28.07.2017 N 1218

                                                                    Форма

                                    Руководителю департамента по жилищным

                                    и социальным вопросам администрации

                                    Волгограда

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении государственной услуги "Назначение компенсации

   родителям (законным представителям) части родительской платы за

  присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих

       образовательную программу дошкольного образования"

     Прошу назначить компенсацию части платы,   взимаемой   с   родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за   ребенком,   осваивающим

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность: ____________________________

________________________________________________________________________.

             (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка,   обратившемся

за предоставлением государственной услуги (далее - заявитель):

фамилия, имя, отчество     ______________________________________________

(при наличии):             ______________________________________________

                           ______________________________________________

дата рождения:             ______________________________________________

                                        (день, месяц, год)

пол:                       ______________________________________________

                                          (мужской, женский)

страховой номер

индивидуального лицевого

счета (СНИЛС):             ______________________________________________

гражданство:               ______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа,    ______________________________________________

серия, номер:              ______________________________________________

дата выдачи:               ______________________________________________

кем выдан, код             ______________________________________________

подразделения:             ______________________________________________

                           ______________________________________________

Номер телефона

(при наличии):             ______________________________________________

Адрес электронной

почты (при наличии):       ______________________________________________

Адрес фактического         ______________________________________________

проживания:                ______________________________________________

Статус заявителя:          ______________________________________________

                                (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения   о   ребенке,   осваивающем   образовательную    программу

дошкольного образования в организации,   осуществляющей   образовательную

деятельность:

фамилия, имя, отчество     ______________________________________________

(при наличии):             ______________________________________________

                           ______________________________________________

дата рождения:             ______________________________________________

                                        (день, месяц, год)

пол:                       ______________________________________________

                                          (мужской, женский)

страховой номер

индивидуального лицевого

счета (СНИЛС):             ______________________________________________

гражданство:               ______________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

реквизиты записи акта о    ______________________________________________

рождении или свидетельства ______________________________________________

о рождении:                ______________________________________________

     Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона   от   29 декабря

2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, страховой

   номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), гражданство, данные

              документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18  лет   по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

          (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

   обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

   независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

  образовательной организации дополнительного образования) (указывается

    при отсутствии у такой образовательной организации технической

       возможности предоставления указанных сведений в рамках

          межведомственного информационного взаимодействия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии  с   подпунктами

2.6.1, 2.6.2 раздела 2   административного    регламента   предоставления

государственной услуги  "Назначение   компенсации   родителям   (законным

представителям) части родительской платы за присмотр и уход за детьми   в

образовательных организациях,   реализующих   образовательную   программу

дошкольного   образования",   утвержденного  постановлением администрации

Волгограда от 28 июля 2017 г. N 1218 "Об  утверждении   административного

регламента предоставления государственной услуги "Назначение  компенсации

родителям (законным представителям) части родительской платы за  присмотр

и  уход   за   детьми   в   образовательных   организациях,   реализующих

образовательную программу дошкольного образования":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять (по выбору заявителя):

через организацию:         ______________________________________________

                           ______________________________________________

посредством почтовой       ______________________________________________

связи:                     ______________________________________________

                                    (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:         ______________________________________________

                              (номер счета, банк получателя, БИК,

                                 корреспондентский счет, ИНН, КПП)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

     Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

 (перечень документов, представляемых заявителем при подаче заявления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

__________________________ ______________________________________________

    (подпись заявителя)               (расшифровка подписи)

"____" ________________ 20___ г.

                                     Департамент по жилищным и социальным

                                     вопросам администрации Волгограда"