Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проекта информационной
надписи и обозначения на объекте
культурного наследия (памятнике
истории и культуры) местного
(муниципального) значения"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

от "___" ___________ 20___ г.     Начальнику Управления культуры, спорта,

        N _________               молодежной политики и туризма

                                  Администрации Шурышкарского района

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  заявителя или наименование юридического

                                                   лица)

                                  адрес проживания ______________________

                                  _______________________________________

                                  юридический адрес _____________________

                                  _______________________________________

                                          (для юридических лиц)

                                  контактный телефон ____________________

                                  электронный адрес (при наличии) _______

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  согласовать  проект  информационной  надписи и обозначения на

объекте культурного наследия ____________________________________________

                             (указать категорию, вид объекта культурного

_________________________________________________________________________

                         наследия, наименование)

Адрес (местоположение) объекта культурного наследия: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К  заявлению прилагаются  (указать  прилагаемые  документы  и  количество

экземпляров).

Согласен с отправкой письма о согласовании проекта информационной надписи

и обозначения либо об отказе в согласовании по почте.

________________________   _______________   ____________________________

(наименование должности       (подпись)         (расшифровка подписи)

руководителя организации

 - для юридических лиц)

-----------------------------

<*> Примечание.

Заявление оформляется рукописным или машинописным способом.

Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.