Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного местного (муниципального) значения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

от "___" ____________ 20 __ г.            Начальнику Управления культуры,

N ______________                    спорта, молодежной политики и туризма

                                       Администрации Шурышкарского района

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               заявителя или наименование

                                                       юридического лица)

                                  адрес проживания ______________________

                                  юридический адрес _____________________

                                  _______________________________________

                                          (для юридических лиц)

                                  контактный телефон ____________________

                                  электронный адрес (при наличии) _______

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче задания на

                 проведение работ по сохранению объекта

           культурного местного (муниципального) значения <1>

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./ст.

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия: Наименование и (или) категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия: Собственник (иной законный владелец):
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
Адрес места нахождения:
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.
Сведения о документах - основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:
Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:
		(фамилия, имя, отчество (при наличии))

-----------------------------

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

     Настоящим  ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого решения

согласовано   с  собственником  либо  иным  законным  владельцем  объекта

культурного наследия.

     Прошу  принятое  решение (задание или уведомление об отказе в выдаче

задания  на  проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)

(нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

     Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания на _____ л.

_____________________________ _______________ ___________________________

          (должность)            (подпись)         (Ф.И.О. полностью)

МП <5>

_____________________________

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2> Для физического лица.

     <3> Включая код населенного пункта.

     <4>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <5> При наличии печати.